Trigeminusnevralgi

Trigeminusnevralgi er et smertesyndrom i ansiktet som kjennetegnes av intense, kortvarige og plutselige smerter lokalisert til ett område på én side av ansiktet. Smerten følger de sensoriske grenene til kranienerve V, trigeminusnerven, og rammer oftest den maksillære eller mandibulære delen. I noen tilfeller ledsages smerten av en kortvarig, ufrivillig ansiktsrykking, også kjent som tic douloureux¹. Tilstanden gir en lynende, elektrisk smertefølelse som kan utløses av lette berøringer, og regnes som en av de mest intense smertetilstandene som finnes¹.

Trigeminusnerven (kranienerve V) har tre hovedgrener:

• N. ophthalmicus (V1) – sensorisk

• N. maxillaris (V2) – sensorisk

• N. mandibularis (V3) – sensorisk og motorisk (styrer bl.a. tyggemuskulaturen)

Andre betegnelser

Trigeminusnevralgi omtales også som tic douloureux, prosopalgi, Fothergills sykdom eller "selvmordssykdommen"³.

Årsaker og patofysiologi

I majoriteten av tilfellene (80–90 %) skyldes trigeminusnevralgi en kompresjon av trigeminusnervens rot, enten i overgangen til hjernestammen eller av et nærliggende blodkar⁵. Kompresjonen fører til demyelinisering, som gjør nerven hyperirritabel og resulterer i spontane, smertefulle impulsutladninger⁶. Den såkalte "ignition theory" forklarer hvordan skade på sensoriske aksoner gjør dem overfølsomme og genererer sterke smerter utover stimulert område⁴.

Tilstanden kan også oppstå som følge av:

• Multippel sklerose (hos 1–2 % av pasientene)¹⁰,¹¹

• Tumorer i bakre skallegrop

• Traume mot trigeminusnerven

• Kraniovertebrale misdannelser (f.eks. Chiari-malformasjon)

• Arvelige bindevevssykdommer

• Pagets sykdom eller osteogenesis imperfecta¹³

Symptomer

Trigeminusnevralgi gir en lynende, ensidig ansiktssmerte som kan utløses av:

• Tannpuss

• Barbering

• Sminke

• Berøring av huden

• Spising eller drikking

• Snakking

• Kald luft eller vind

• Lett trykk mot kinn, overleppe, kjeve eller tannkjøtt¹²,¹⁴

Smerten beskrives ofte som elektrisk støt eller knivstikk, og mange pasienter rapporterer triggerpunkter rundt nese eller munn. Smertene varer vanligvis fra noen sekunder til to minutter og kan komme i serier opptil flere hundre ganger daglig, med fullstendig smertefrihet mellom anfall.

I 60 % av tilfellene utløses smerten fra munnviken mot kjevevinkelen, mens 30 % har smerter fra overleppe eller hjørnetenner og opp mot øyet og øyenbrynetⁱ⁸. Involvering av den oftalmiske grenen (V1) er sjelden (under 5 %)¹⁸.

Klinisk presentasjon

• Paroksysmale anfall av kraftig, ensidig ansiktssmerte

• Smertene starter ofte som et elektrisk støt og topper seg raskt

• Grimase, rykninger eller fluktbevegelser under anfall

• Mange beskriver det som en "eksplosiv" smerte, etterfulgt av svie eller verking

• Smertefrihet mellom anfall

Diagnose og klassifikasjon

Diagnosen stilles hovedsakelig basert på sykehistorie. Ifølge International Headache Society (IHS) må følgende kriterier være oppfylt¹⁹:

• Anfall med smerte som varer fra brøkdeler av et sekund til maks 2 minutter

• Smerte følger én eller flere av trigeminusnervens grener

• Smerten må være intens, skarp eller stikkende, og utløses fra bestemte triggerpunkter

• Samme mønster i hvert anfall

• Ingen nevrologiske utfall

• Ikke forklart av annen lidelse

MR-bilder av hodet er ofte indisert for å utelukke strukturelle årsaker, som tumorer eller vaskulære anomalier (f.eks. akustikusnevrinom).

Utfallsverktøy (Outcome Measures)

For å vurdere smerteintensitet og funksjonell påvirkning hos pasienter med trigeminusnevralgi, benyttes følgende måleverktøy:

• Visuell analog skala (VAS) – brukes til å måle subjektiv smerteintensitet på en skala fra 0 til 10

• McGill Pain Questionnaire (MPQ) – kartlegger smertens kvalitet, intensitet og påvirkning på pasientens daglige liv

• Brief Pain Inventory (BPI) – måler både smerteintensitet og smerterelatert funksjonsnedsettelse

• Brief Pain Inventory – Facial (BPI-F) – en spesialtilpasset versjon av BPI for vurdering av ansiktssmerter

Behandling og intervensjoner

Medikamentell behandling

Antiepileptika har vist seg å være effektive i behandlingen av trigeminusnevralgi, særlig karbamazepin, som har omfattende dokumentasjon på sin effekt²⁰. Andre legemidler kan også brukes alene eller i kombinasjon med karbamazepin²¹,²².

Vanlige medikamenter:

• Antiepileptika: Karbamazepin, okskarbazepin, lamotrigin

• Muskelavslappende midler: Baklofen

• Trisykliske antidepressiva: Amitriptylin²⁴

Kirurgisk behandling

Omtrent 25 % av pasientene med trigeminusnevralgi vil på sikt trenge kirurgi på grunn av gradvis forverring og manglende effekt av medikamentell behandling²³.

De vanligste kirurgiske prosedyrene inkluderer:

• Mikrovaskulær dekompresjon – fjerner trykk fra trigeminusnerven

• Radiofrekvens termorhizotomi – bruker varme for å ødelegge smertesignaler

Andre kirurgiske alternativer:

• Stereotaktisk strålekirurgi (Gamma Knife)

• Glyserolinjeksjoner

• Radiofrekvent termokoagulasjon

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi har som mål å redusere smerte, forbedre funksjon og øke livskvaliteten. Ifølge en studie av Reeta et al. (2016)²⁵, har fysioterapeutiske intervensjoner vist seg effektive i behandlingen av trigeminusnevralgi.

Effektive fysioterapeutiske tiltak inkluderer:

• Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) – mest brukt og mest effektiv²⁵

• Interferensstrøm (IFT) – for smertelindring og muskelavslapning

• Ultralydterapi – brukes for å øke blodgjennomstrømning og dempe inflammasjon

Andre fysioterapeutiske tiltak:

• Akupunktur – kan bidra til å redusere smerte og muskelspenninger

• Isometriske nakkestyrkeøvelser – for å stabilisere cervikalområdet

• Avspenningsteknikker – dype pusteteknikker for å redusere stressrelatert smerte

• Kardiovaskulær trening – for å bedre generell helse og smertetoleranse

• Funksjonelle aktiviteter – for å hjelpe pasienter med daglige gjøremål

• Pasientopplæring – inkludert søvn- og kostholdsråd

Råd for dagliglivet:

• Unngå kaldt vann til ansikt og drikke

• Tygge på motsatt side av det smertefulle området

• Unngå plutselige temperaturendringer som kan trigge anfall

Fysioterapi har også en viktig rolle i pasientundervisning og motivasjon, og bør være en del av en tverrfaglig tilnærming²⁷.

Komplementære behandlingsmetoder

Mange pasienter benytter komplementære metoder sammen med medisinsk behandling for å lindre smerte og bedre livskvaliteten²⁸.

Disse inkluderer:

• Yoga med lav belastning

• Aromaterapi

• Meditasjon

• Akupunktur

• Kiropraktisk behandling av øvre cervical

• Vitamin- og ernæringsterapi

• Botulinumtoksin-injeksjoner

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi lignende symptomer og må utelukkes før trigeminusnevralgi kan diagnostiseres⁴.

Vanlige differensialdiagnoser:

• Atypisk ansiktssmerte – mer vedvarende og murrende smerte enn TN

• Migrene eller klasehodepine

• Tannrelaterte smerter – pulpitt, tannrotsinfeksjoner

• Temporomandibulær dysfunksjon (TMD)

• Postherpetisk nevralgi – etter herpes zoster-infeksjon

• Bihulebetennelse (sinusitt)

• Tumor i trigeminusområdet

Risikofaktorer

Trigeminusnevralgi er hyppigere hos:

• Eldre personer – økt risiko med alder

• Kvinner – særlig postmenopausale

• Personer med hjerneslag

• Hypertensive kvinner

• Pasienter med Charcot-Marie-Tooth sykdom

• Pasienter med svulster i trigeminusnervens område⁴

Kilder:

1. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. Bmj. 2014 Feb 17;348:g474

2. What is Trigeminal Neuralgia? :https://fpa-support.org/learn/

3. Trigeminal Neuralgia. : https://www.urmc.rochester.edu/neurosurgery/services/conditions/trigeminal-neuralgia.aspx

4. Vasappa CK, Kapur S, Krovvidi H. Trigeminal neuralgia. Bja Education. 2016 Oct 1;16(10):353-6.

5. Zhang J, Yang M, Zhou M, He L, Chen N, Zakrzewska JM. Non‐antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(12).

6. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Pathophysiology of trigeminal neuralgia: the ignition hypothesis. The Clinical journal of pain. 2002 Jan 1;18(1):4-13.

7. Taltia AA. Trigeminal neuralgia. International Journal of Orofacial Biology. 2017 Jul 1;1(2):48.

8. Burchiel KJ. Abnormal impulse generation in focally demyelinated trigeminal roots. Journal of neurosurgery. 1980;53(5):674-83.

9. Love S, Coakham HB. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain. 2001 Dec 1;124(12):2347-60.

10. Rushton JG, Olafson RA. Trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis: report of 35 cases. Archives of neurology. 1965;13(4):383-6.

11. Jensen TS, Rasmussen P, Reske‐Nielsen E. Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: clinical and pathological features. Acta Neurologica Scandinavica. 1982;65(3):182-9.

12. What to know about Trigeminal neuralgia? : https://www.medicalnewstoday.com/articles/160252#causes

13. Duransoy YK, Mete M, Akçay E, Selçuki M. Differences in individual susceptibility affect the development of trigeminal neuralgia. Neural regeneration research. 2013 May 15;8(14):1337

14. Trigeminal Neuralgia. : https://www.healthline.com/health/trigeminal-neuralgia#symptoms

15. Katusic S, Williams DB, Beard M, Bergstralh EJ, Kurland LT. Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia: similarities and differences, Rochester, Minnesota, 1945-1984. Neuroepidemiology. 1991;10(5-6):276-81.

16. Manzoni GC, Torelli P. Epidemiology of typical and atypical craniofacial neuralgias. Neurological Sciences. 2005 May 1;26(2):s65-7.

17. Eller JL, Raslan AM, Burchiel KJ. Trigeminal neuralgia: definition and classification. Neurosurgical focus. 2005 May 1;18(5):1-3.

18. Patten J. Trigeminal neuralgia. In: Neurological Differential Diagnosis. 2nd ed. London: Springer;1996:373-5.

19. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160

20. Rockliff BW, Davis EH. Controlled sequential trials of carbamazepine in trigeminal neuralgia. Arch Neurol.1966;15(2):129-36

21. He L, Wu B, Zhou M. Non-antiepileptic drugs for trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD004029

22. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al. AAN‐EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. European journal of neurology. 2008;15(10):1013-28.

23. Dalessio DJ. Trigeminal neuralgia. A practical approach to treatment. Drugs.1982;24(3):248-55

24. Physiotherapy/Physical Therapy. : Physiotherapy / Physical Therapy

25. Reeta, Kumar U, Kumar V, Alam M, Islami D, Lal W et al. A Survey to Observe the Commonly Used Treatment Protocol for Trigeminal Neuralgia by Physiotherapist. International Journal of Physiotherapy. 2016;3(5):643-646

26. Trigeminal neuralgia. https://www.physio.co.uk/what-we-treat/chronic-pain-fatigue/trigeminal-neuralgia.php

27. Khanal D, Khatri SM, Anap D. Is there Any Role of Physiotherapy in Fothergill's Disease?. Journal of Yoga & Physical Therapy. 2014 Apr 1;4(2):1.

28. Trigeminal Neuralgia Fact Sheet. : https://www.ninds.nih.gov/disorders/patient-caregiver-education/fact-sheets/trigeminal-neuralgia-fact-sheet