Trendelenburgs gange er en kompensatorisk gangforstyrrelse som oppstår som følge av ensidig svakhet i hofteabduktorene, først og fremst musculus gluteus medius og minimus. Denne svakheten kan skyldes skade på nervus gluteus superior, som får sin forsyning fra nerverøttene L4–S1, eller ved affeksjon av nerverot L5. Tilstanden fører til redusert evne til å stabilisere bekkenet i standfasen av gangen, der den affiserte hoften ikke klarer å motstå den nedadgående bevegelsen på motsatt side. Resultatet er en karakteristisk bevegelse hvor bekkenet synker ned på den ikke-vektbærende siden i stedet for å løfte seg, som det normalt skal gjøre.
For å kompensere for denne instabiliteten vil pasienten lene overkroppen lateralt mot den affiserte siden i standfasen. Dette reduserer momentarmen til kroppsvekten, flytter kroppens tyngdepunkt over støttebenet, og begrenser dermed det nødvendige dreiemomentet i hofteleddet. Det gir en synlig og distinkt gange, ofte beskrevet som «dukkegang» ved bilateral affeksjon.
Klinisk relevant anatomi
Hofteleddet består av acetabulum i bekkenet og caput femoris i lårbenet. Rundt leddet finnes 22 muskler som stabiliserer og beveger hofteleddet, men de viktigste for abduksjon og bekkenkontroll er gluteus medius og minimus⁸,⁹. Disse musklene innerveres av nervus gluteus superior, som passerer ut fra bekkenet via foramen suprapiriforme og forsyner også tensor fascia lata¹⁰.
Årsaksmekanismer og epidemiologi
Trendelenburg-gange kan utløses av funksjonssvikt i en av tre hovedkomponenter i det biomekaniske systemet:
Svikt i vektstøtten (fulkrum): For eksempel ved osteonekrose i hoften, utviklingsdysplasi, Legg-Calvé-Perthes sykdom eller langvarig dislokasjon sekundært til traume eller tuberkulose.
Svikt i selve vektarmen (leverarmen): Dette sees blant annet ved avulsjon av trochanter major, manglende tilheling av collum femoris-brudd og coxa vara.
Svikt i muskulær innsats (effort): Tilstander som polio, L5-radikulopati, skade på nervus gluteus superior, tendinitt eller abscess i gluteus medius/minimus, eller etter total hofteprotese kan svekke abduktorene¹².
Trendelenburg-gang forekommer hyppig etter kirurgi som total hofteprotese, der gluteus medius kan bli skadet under kirurgisk tilgang. Selv om dette ofte er forbigående, er det klinisk viktig med rehabilitering for å gjenvinne funksjonⁱ⁴. Tilstanden kan også observeres hos pasienter med medfødte hoftepatologier som CDH (congenital dislocation of the hip), coxa vara, og ved sykdommer som Legg-Calvé-Perthes og epifysiolyse, hvor muskelfestene får redusert mekanisk effektivitet til tross for intakt muskelvev¹⁷.
Trendelenburg-gang ses også ved nevromuskulære lidelser som muskeldystrofi og hemiplegisk cerebral parese¹⁹.
Differensialdiagnostikk
Ved observasjon fra siden kan man identifisere redusert skrittlengde og endringer i trunkus og underekstremitetens bevegelsesmønster i sagittalplanet. Dette inkluderer blant annet gluteus maximus-lurch, der pasienten kaster overkroppen bakover for å kompensere for svak hofteekstensjon. Ved svakhet i dorsalfleksorene i ankelleddet kan man se droppfot og kompensatorisk steppende gange²⁰.
Ved bilateral svakhet i gluteus medius utvikles ofte en uttalt side-til-side-bevegelse av overkroppen, ofte beskrevet som «chorus girl swing»²¹. Noen pasienter kompenserer også ved å bøye overkroppen fremover mot vektbærende hofte²².
Diagnostiske prosedyrer
Trendelenburg-testen er en klinisk test for å vurdere funksjonen til hofteabduktorene. Pasienten står på ett ben; testen er positiv hvis bekkenet faller på motsatt side (ikke-vektbærende hofte). Et negativt funn vil være at bekkenet løftes på motsatt side – altså normal kompensasjon.
Røntgen er den viktigste bildediagnostiske metoden for å bekrefte underliggende årsaker til Trendelenburg-gange²³. Klinisk og radiologisk vurdering kan blant annet gi informasjon om:
Proksimal osteotomilinje
Mengde valgus, ekstensjon og derotasjon
Distal osteotomilinje
Mengde varus og benforlengelse²⁴,²⁵,²⁶
Undersøkelse
Modifiserte McKay-kriterier benyttes for å vurdere Trendelenburg-gange og inkluderer vurdering av smerte, gangmønster, Trendelenburg-tegn og leddutslag:
Grad | Kriterier |
Utmerket | Stabil, smertefri hofte, intet halting, negativ Trendelenburg, full bevegelighet |
God | Stabil, smertefri hofte, lett halting, noe nedsatt bevegelighet |
Moderat | Stabil hofte, positiv Trendelenburg, halting og/eller nedsatt bevegelighet |
Dårlig | Ustabil og/eller smertefull hofte, positiv Trendelenburg |
Medisinsk behandling
Ved Trendelenburg-gange som følge av utviklingsdysplasi hos barn under seks år, kan åpen reposisjon og Salter-osteotomi gi gode resultater²⁷. For pasienter med ubehandlede medfødte luksasjoner, kan bekkenstøtteosteotomier bedre holdning, gange og belastningstoleranse²⁸,²⁹.
I enkelte tilfeller er osteopatisk manipulasjonsbehandling (OMT) rapportert å kunne bedre gangparametre hos pasienter med somatiske dysfunksjoner.
Fysioterapeutisk behandling
Trendelenburg-gange kan over tid føre til sekundære leddplager i hofte og kne, inkludert artrose. Derfor er målrettet fysioterapi essensielt for å redusere graden av gangen og forhindre videre belastningsskader³⁰,³¹.
Hovedmålet er å styrke hofteabduktorene, spesielt gluteus medius og minimus. Et vanlig tiltak er sideleie-abduksjon, der pasienten ligger på ikke-affisert side og løfter øverste ben i abduksjon. Øvelsen kan progredieres med vektmansjetter eller strikkmotstand. Økt vanskelighetsgrad kan oppnås gjennom:
Progresjon fra åpen til lukket kjede
Økte repetisjoner og motstand
Øvelser som laterale step-ups og balanseøvelser
Det er også viktig å styrke omkringliggende muskulatur i hofteleddet.
EMG-biofeedback
Bruk av overfladisk EMG-biofeedback har vist å redusere graden av Trendelenburg-gange med i gjennomsnitt 29 grader. Pasientens steglengde økte fra 0,32 m til 0,45 m, og ganghastighet steg fra 1,6 km/t til 3,1 km/t³². Enheten gir lydsignaler som hjelper pasienten med å oppnå adekvat aktivering av gluteus medius.
Studier har vist at hjemmetrening med en to-kanals EMG-enhet kombinert med styrketrening ga nesten normal gangfunksjon etter to måneder³¹,³³,³⁴.
Speil-biofeedback
Speilterapi kan bidra til å forbedre bevissthet rundt hofte- og overkroppsbevegelse, og gir visuell tilbakemelding under gangtrening. Dette gjør det mulig for fysioterapeuten å korrigere pasientens holdning og fremme riktig bevegelsesmønster³⁵.
Kilder:
Hensinger RN. Limp. Pediatr Clin North Am. 1986; 33:1355.
Pomeroy VM, Chambers SH, Giakas G, Bland M. Reliability of measurement of tempo-spatial parameters of gait after stroke using GaitMat II. Clin Rehabil. 2004;18(2):222-227.
Vasudevan PN, Vaidyalingam KV, Nair PB. Can Trendelenburg's sign be positive if the hip is normal?J Bone Joint Surg Br. 1997;79(3):462-6.
Apley G. Apley’s system of orthopaedics and fractures. 6th edition, ELBS, 1986. p243.
Castro WH. Examination and diagnosis of musculoskeletal disorders: Clinical Examination - Imaging Modalities. Thieme, 2001
Moore, KL, Dalley, AF, Agur, AM. Clinically oriented anatomy. 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2014
Poitout DG. Biomechanics and Biomaterials in orthopedics. Springer,2004. p528-530
McGee SR. Evidence- based physical diagnosis . Elsevier, 2007. p51.
Pai VS. Significance of the Trendelenburg sign in total hip arthroplasty. J Arthroplasty, 1996; 11 (2): 174-179
Drake, RL, Vogl, W, Mitchell, AW, Gray, H. Gray's anatomy for Students 2nd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2010
Roda D. The gait cycle: a breakdown of each component. : http://www.youtube.com/watch?v=5j4YRHf6Iyo
Gandbhir VN, Lam JC, Rayi A. Trendelenburg gait. StatPearls [Internet]. 2021 Feb 11.
Hensinger RN: Limp. Pediatr Clin North Am 1986; 33:1355.
Craig A. Nerve Compression/Entrapment Sites of the Lower Limb. Nerves and Nerve Injuries: Pain, Treatment, Injury, Disease and Future Directions. 2015, 2:755-77 https://doi.org/10.1016/B978-0-12-802653-3.00097-X
Petrofsky J. The use of electromyogram biofeedback to reduce Trendelenburg gait. European Journal of Applied Physiology. 2001;85(5):491-495
McGee SR. Evidence- based physical diagnosis. Elsevier, 2007. p51-54
Herring JA. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics: From the Texas Scottish Rite Hospital for Children. 5th Edition. Saunders Elsevier. 2013. Level of evidence: 1b
Gilliss AC, Swanson RL, Janora D, Venkataraman V. Use of Osteopathic Manipulative Treatment to Manage Compensated Trendelenburg Gait Caused by Sacroiliac Somatic Dysfunction. The journal of of the americal osteopathic association. 2010;110(2):81-6.
Flynn JM, Widmann RF. The limping child: evaluation and diagnosis. J Am Acad Orthop Surg 2001;9:89-98.
Richard J. Ham, et. Al, Primary care geriatrics: a case-based approach, Mosby Elsevier, 2007.
J. Gross, J. Fetto, Elaine Rosen, Musculoskeletal Examination, 3rd Edition.
McGee S., Evidence based physical diagnosis, 3rd edition, 2012.
HardCastle P, Nade S. The significance of the trendelenburg sign. J Bone Joint Surg Br November. 1985; 67-B (5) :741-746.
Saleh M, Milne A. Weight-bearing parallel-beam scanography for the measurement of leg length and joint alignment. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76(1):156–157.
Paley D. Normal lower limb alignment and joint orientation. In: Paley D (ed) Principles of deformity correction. Berlin:Springer. 2002. p. 1–18.
Gage JR. Gait analysis in cerebral palsy. 1st edn. Clinics in developmental medicine, vol 121. London:Mac Keith Press, 1991.
Bohm P, Brzuske A. Salter innominate osteotomy for the treatment of developmental dysplasia of the hip in children: results of seventy-three consecutive osteotomies after twenty-six to thirty-five years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2002;84:178–86.
Pafilas D, Nayagam S. The pelvic support osteotomy: indications and preoperative planning. Strategies in trauma and limb reconstruction. 2008.DOI:10.1007/s11751-008-0039-7
Emara K. Pelvic Support Osteotomy in the Treatment of Patients With Excision Arthroplasty. Clinical orthopaedics and related research. 2008; 466: 708-13. DOI 10.1007/s11999-007-0094-2.
Andrews J, Harrelson G, Wilk K. Physical rehabilitation of the injured athlete.4th edition. Elsevier Saunders. 2012.
Petrofsky J. The use of electromyogram biofeedback to reduce Trendelenburg gait. European Journal of Applied Physiology. 2001; 85(5):491-495 http://link.springer.com/article/10.1007/s004210100466
J. S. Petrofsky. Microprocessor-based gait analysis system to retrain Trendelenburg gait. Medical and Biological Engineering and Computing , Volume 39, Number 1, 140-143, DOI: 10.1007/BF02345278.
J. S. Petrofsky. Microprocessor-based gait analysis system to retrain Trendelenburg gait. Medical and Biological Engineering and Computing. 2001; 39(1): 140-143. DOI: 10.1007/BF02345278
Davis CM. Complementary therapies in rehabilitation. 3th edition. SLACK incorporated, 2009.
D. Hamacher, D. Bertram, C. Fölsch, L. Schega, Evaluatiob of a visual feedback system in gait retraining: A pilot study, Elsevier, 2012.
