Swan-neck-deformitet (SND) er en typisk fingerdeformitet som kjennetegnes ved en kombinasjon av hyperekstensjon i det proksimale interfalangealleddet (PIP-leddet) og fleksjon i det distale interfalangealleddet (DIP-leddet). I tillegg kan det ofte observeres en kompenserende fleksjon i metakarpofalangealleddet (MCP), noe som ytterligere bidrar til den karakteristiske svanehals-lignende formen på fingeren¹.
Deformiteten skyldes en ubalanse i ekstensorapparatet i fingeren, der en enten har en svekkelse av ekstensjonen i DIP-leddet (for eksempel ved ubehandlet mallet finger), eller en kontraktur og stramming av ekstensorstrukturen ved PIP-leddet. Både de intrinsiske og ekstrinsiske musklene kan være involvert i utviklingen av deformiteten, spesielt ved kroniske inflammatoriske tilstander som påvirker senestrukturen¹.
Etiologi og epidemiologi
Swan-neck-deformitet utvikler seg oftest som følge av skade på ekstensorsenens feste distalt på fingeren. Denne skaden kan være resultat av:
Traumatisk lacerasjon
Avulsjon etter direkte traume mot et utstrakt DIP-ledd
Kronisk betennelse som svekker ekstensorsenen, som ved revmatoid artritt¹
Subluksasjon av ekstensorapparatet forårsaket av inflammasjon, mest typisk ved autoimmun sykdom som RA²,³
Revmatoid artritt er den hyppigste underliggende årsaken, og deformiteten oppstår som følge av senesubluksasjon, synovitt og svekkelse av de volare strukturene som normalt forhindrer hyperekstensjon⁴. Andre mulige årsaker inkluderer ubehandlet mallet finger, samt nevrologiske tilstander som cerebral parese, Parkinsons sykdom, hjerneslag og traumatisk hjerneskade⁵. Psoriasisartritt, sklerodermi og traumer mot hånden er også kjente utløsere.
Klinisk presentasjon
Pasienter med swan-neck-deformitet presenterer ofte med redusert funksjon i fingrene, nedsatt grepsevne og estetisk plagsomme forandringer. Klinisk observeres følgende:
Hyperekstensjon i PIP-leddet
Fleksjonskontraktur i DIP-leddet
Mulig fleksjon i MCP-leddet
Gradvis økende stivhet og tap av fleksjon i PIP-leddet
Snapping eller subluksasjonsfølelse ved bevegelse⁶
Hos pasienter med RA vil ofte flere fingre være affisert bilateralt, og deformiteten utvikler seg gradvis over tid med økende synovitt og ledddestruksjon.
Klassifisering av alvorlighetsgrad
Nalebuff-klassifikasjonen benyttes for å vurdere alvorlighetsgraden av deformiteten. Klassifiseringen baseres på fleksibiliteten i PIP-leddet og MCP-leddets posisjon¹:
Type 1: PIP-leddet er fleksibelt i alle MCP-posisjoner.
Type 2: PIP-fleksjon er begrenset i spesifikke MCP-posisjoner.
Type 3: PIP-fleksjon er begrenset uansett MCP-posisjon.
Type 4: PIP-leddet er stivt og viser dårlig radiologisk bilde med artroseforandringer.
Undersøkelse og vurdering
En grundig klinisk undersøkelse inkluderer aktiv og passiv bevegelighet (AROM/PROM) i MCP-, PIP- og DIP-leddene. I tidlige stadier kan PIP-leddet fortsatt ha bevegelse, men deformiteten gjenoppstår ved full ekstensjon. Senere blir leddet mer rigid og kan låses i hyperekstensjon.
Tester som benyttes:
Bunnell-Littler-testen (Finochietto-Bunnell): Brukes for å skille mellom kapsulær restriksjon og stramhet i de intrinsiske musklene. Utføres ved å holde MCP i ekstensjon og passivt bøye PIP, deretter gjentas testen med MCP i fleksjon:
Hvis ingen endring i ROM: kapsulær restriksjon
Hvis økt ROM ved MCP-fleksjon: intrinsisk muskelstramhet¹
Palpasjon og observasjon: For å vurdere synovitt, smerte, hevelse, deformitet og eventuell atrofi av håndens intrinsiske muskulatur.
Bildediagnostikk:
Røntgen: Anvendes for å vurdere artrose, leddavsmalning, subluksasjon og skjelettskader.
Laboratorieprøver: Ved mistanke om RA bør serologiske tester som RF, anti-CCP og CRP/ESR rekvireres.
Behandling og håndtering
Behandlingen av swan-neck-deformitet avhenger av alvorlighetsgraden og underliggende årsak. Tiltakene kan deles i konservativ og kirurgisk behandling. Målet med behandlingen er å gjenopprette funksjon, redusere smerte og forbedre eller hindre videre progresjon av deformiteten.
Konservativ behandling
Ved tidlig diagnostikk eller mildere tilfeller kan konservativ behandling være effektiv. Dette omfatter vanligvis en kombinasjon av håndterapi og ortosebehandling:
Korrektiv skinnesbehandling: Skinner som blokkerer hyperekstensjon i PIP-leddet – såkalte extension block splints – brukes for å begrense PIP-ekstensjon. Oval-8-skinner kan brukes tidlig i forløpet for å motvirke deformitet og opprettholde normal bevegelighet.
Progressiv ekstensjonsskinne: Kan brukes for å redusere fleksjonskontrakturen i DIP-leddet.
Skreddersydde ortoser: Kan lages av termoplastiske materialer med 0,5 mm tykkelse og ca. 10 cm lengde, tilpasset pasientens finger og deformitet. Disse gir bedre komfort og funksjon ved langvarig bruk.
Tøyning og øvelser: Passiv tøyning og øvelser under veiledning av fysioterapeut kan bedre bevegelighet i både PIP- og DIP-ledd. Dette gjelder særlig ved begynnende stivhet og ved tilstander hvor deformiteten fortsatt er fleksibel.
Konservativ behandling er nyttig for å forsinke progresjon og bedre funksjon, men ved uttalt eller langvarig deformitet er kirurgi ofte nødvendig for varig korreksjon⁸.
Kirurgisk behandling
Kirurgi vurderes når konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig effekt, eller når deformiteten er stiv og ledsaget av betydelig funksjonstap, smerter eller strukturell skade.
FDS-tenodese (Flexor Digitorum Superficialis tenodesis): En vanlig metode hvor fleksorsenen (FDS) brukes til å skape en volar restriksjon som hindrer hyperekstensjon i PIP-leddet. Dette er mest aktuelt i tidlige stadier når leddet fortsatt er fleksibelt¹.
Korreksjon ved mallet finger og lateralbåndsløshet: Dersom deformiteten også involverer en samtidig mallet finger, kan lateral band tenodesis benyttes for å stabilisere extensorapparatet og korrigere begge deformitetene.
Hudplastikk (dermodesis): Fjerning av hudellipse på den volare siden av PIP-leddet kan bidra til å holde leddet i fleksjon.
Sentral slip-lengding eller intrinsisk release: Ved stivhet eller kontraktur i de intrinsiske musklene kan disse frigis for å bedre bevegelse i PIP-leddet.
Ved avansert artritt eller irreversibel leddødeleggelse kan følgende vurderes:
Artrodese (ledd-fusjon): Ved PIP-leddsartrose eller uopprettelig skade kan leddet kirurgisk stivnes for å gi stabilitet og smertelindring.
Artroplastikk (leddprotese): MCP-leddene kan erstattes ved subluksasjon og alvorlig artritt, ofte i kombinasjon med bløtvevskirurgi¹.
Postoperativ behandling og rehabilitering
Etter kirurgi immobiliseres hånden med en gips- eller termoplastskinne, hvor MCP-leddene holdes i ekstensjon og PIP-leddene i lett fleksjon. Rehabiliteringsforløpet innebærer:
Tidlig mobilisering: Ved fleksor tenosynovektomi kan aktive fleksjonsøvelser startes innen 4–5 dager postoperativt.
Dorsal ekstensjonsblokkering: Brukes frem til 4–6 uker etter operasjonen for å beskytte korreksjonen og forhindre tilbakefall.
Gradvis progresjon: Etter at immobilisering fjernes, gjennomføres gradvis styrke- og bevegelighetstrening i regi av fysioterapeut, tilpasset pasientens smerte og funksjon⁸.
Differensialdiagnose
En viktig differensialdiagnose er boutonnière-deformitet, som har et motsatt mønster av deformitet. Mens swan-neck er preget av hyperekstensjon i PIP og fleksjon i DIP, viser boutonnière-deformitet fleksjon i PIP og hyperekstensjon i DIP¹¹. Det er derfor avgjørende med grundig klinisk undersøkelse og bevegelsesanalyse for å sikre korrekt diagnose og behandling.
Kilder:
Lane R, Nallamothu SV. Swan-Neck Deformity. InStatPearls [Internet] 2019 Feb 4. StatPearls Publishing.
MedicalNewsToday. What's to know about swan neck deformity: https://www.medicalnewstoday.com/articles/318642.php
Brulard C, Sauvage A, Mares O, Wavreille G, Fontaine C. Treatment of rheumatoid swan neck deformity by tenodesis of proximal interphalangeal joint with a half flexor digitorum superficialis tendon. About 23 fingers at 61 months follow-up. Chirurgie de la main. 2012 Jun;31(3):118-27.
Chinchalkar SJ, Lanting BA, Ross D. Swan neck deformity after distal interphalangeal joint flexion contractures: a biomechanical analysis. Journal of Hand Therapy. 2010 Oct 1;23(4):420-5.
Carlson EJ, Carlson MG. Treatment of swan neck deformity in cerebral palsy. The Journal of hand surgery. 2014 Apr 1;39(4):768-72.
ASSH. Swan Neck Deformity. : http://www.assh.org/handcare/hand-arm-conditions/swan-neck-deformity
Dr. Donald Ozello. Bunnell-Littler Test AKA Finochietto-Bunnell Test: https://www.youtube.com/watch?v=GpBrc5CIEVk
Lane R, Nallamothu SV. Swan-Neck Deformity. InStatPearls [Internet] 2018 Sep 10. StatPearls Publishing.
Orfit Industries. Anti swan neck orthosis (Orfit Strips) - Splinting techniques 7/10: https://www.youtube.com/watch?v=9Gx5W_Ux6oE
3 Point Products. How to Treat Swan Neck Deformity with an Oval-8 Finger Splint: https://youtu.be/Dv_fTqEeFGQ
McKeon KE, Lee DH. Posttraumatic boutonniere and swan neck deformities. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2015 Oct 1;23(10):623-32.
