Supraspinatus tendinopati er en hyppig årsak til skuldersmerter og funksjonsnedsettelse, særlig blant personer over 40 år¹,². Tilstanden karakteriseres av degenerative forandringer i senen til supraspinatusmuskelen – en del av rotatorcuffen – og oppstår ofte som følge av gjentatte belastninger over tid³,⁴. Repetitive og resistive bevegelser over skulderhøyde, enten i yrkes- eller idrettssammenheng, regnes som sentrale risikofaktorer⁵.
Senens anatomiske beliggenhet gjør den spesielt utsatt for friksjon og klemming (impingement) når den passerer mellom acromion og caput humeri. Denne mekaniske belastningen på senen er vanligvis multifaktoriell, og involverer både indre (intrinsiske) og ytre (ekstrinsiske) faktorer som påvirker struktur og funksjon⁶,⁷,⁸.
Klinisk relevant anatomi
Supraspinatusmuskelen har en avgjørende funksjon i stabiliseringen av skulderen og initieringen av abduksjon i glenohumeralleddet¹¹. Muskelen innerveres av n. suprascapularis¹², og dens sene glir under acromion, hvor subacromialbursa normalt reduserer friksjon mellom senen og benstrukturer. Supraspinatus bidrar også til utadrotasjon og kompresjonsstabilisering av humerushodet mot glenoid¹¹.
Senens fremre avgrensning mot subscapularis defineres av rotatorintervallet, mens den bakre avgrensningen mot infraspinatus dannes av en tynn bindevevsstruktur rundt spina scapulae¹². Anatomisk består den fremre delen av supraspinatussenen av en tykk og lang fibrøs struktur, mens den bakre delen er kortere og tynnere. Senen og infraspinatus’ sene smelter sammen omtrent 1,5 cm proksimalt for deres innfestning på tuberculum majus¹⁴.
Mikroskopisk består senen hovedsakelig av kollagen type I (>95 %)¹⁵,ⁱ⁶, men også mindre andeler type III, som gjør strukturen robust, men utsatt for degenerative endringer ved vedvarende overbelastning. Innfestningsområdet (enthesis) til supraspinatus på tuberculum majus er spesielt kompleks, og består av fire soner: ren sene, fibrocartilago, mineralisert fibrocartilago og bein¹⁷. Denne gradvise overgangen i både kollagentyper og mineralinnhold gir en biomekanisk optimal forankring, men samtidig et område sårbart for både traksjons- og kompresjonskrefter.
En disseksjonsstudie har vist at senens bredde (anteroposteriort) i gjennomsnitt er 25 mm, og tykkelsen medialt-lateralt ved innfestningen er omtrent 12 mm. Avstanden fra brusk til senefestet er i snitt 1,5 mm ved midten av senen¹³.
Epidemiologi og etiologi
Tendinopati i supraspinatus er en hyppig klinisk problemstilling hos personer i aldersgruppen 50–59 år, og sees også hyppigere blant pasienter med diabetes mellitus⁵. Den rammer oftest den dominante armen og er utbredt blant idrettsutøvere som driver med kast, svømming og andre overhead-aktiviteter⁶,¹⁹.
Årsaksforholdene er sammensatte og inkluderer både primær og sekundær impingement. Ved primær impingement er den utløsende årsaken oftest strukturelle forandringer som reduserer det subacromiale rommet (f.eks. acromionform, benpåleiringer, hypertrofi av coracoacromialbåndet). Ved sekundær impingement er årsaken funksjonell, knyttet til muskulær ubalanse, redusert rotatorcuffstyrke eller nedsatt scapulakontroll⁰.
Klinisk presentasjon
Pasienter med supraspinatus tendinopati presenterer seg ofte med gradvis utviklende, subdeltoid verkende smerter som forverres ved abduksjon, elevasjon eller vedvarende arbeid over skulderhøyde²¹. Smertene beskrives ofte som brennende og kan være ledsaget av ømhet ved palpasjon. Lokalisasjonen er vanligvis anterolateral eller superiør i skulderen, og kan stråle nedover overarmen. I tidlige stadier oppstår smerten kun ved spesifikke bevegelser, men etter hvert kan den også forekomme i hvile.
Typiske symptomer pasienter rapporterer inkluderer:
Økende smerte ved å rekke ut armen.
Forverring etter gjentatt aktivitet i eller over skulderhøyde²¹.
Svekkelse ved motstandstesting i abduksjon og fremoverføring (flexion), spesielt ved skyvebevegelser og overhead-aktiviteter.
Søvnforstyrrelser, særlig ved liggende på den affiserte siden.
Vansker med hverdagsaktiviteter som å gre håret, kle på seg, eller løfte armen over skulderhøyde.
Begrenset bevegelsesutslag i skulderen.
Tidligere skuldertraume.
Varmfølelse og lett hevelse i anterolateral skulder.
Positiv painful arc mellom 70° og 120° abduksjon.
Tilstanden kan også ledsages av funksjonell instabilitet i fremre del av skulderen, og en reaktiv stramhet i bakre glenohumerale strukturer. De vanligste kliniske funnene omfatter smerte, inflammasjon, redusert bevegelighet og kraft, samt nedsatt evne til å utføre funksjonelle aktiviteter⁵.
Differensialdiagnoser
En smertefull skulder kan skyldes flere ulike patoanatomiske tilstander. Det er avgjørende å skille supraspinatus tendinopati fra andre tilstander gjennom grundig klinisk vurdering og supplerende undersøkelser²². Aktuelle differensialdiagnoser inkluderer²³,²⁴:
Skade i acromioclaviculærleddet
Tendinopati i bicepssenen
Skade på plexus brachialis
Skiveprolaps i cervicalcolumna
Cervikogen smerte
Cervikal radikulopati
Distorsjoner og forstrekninger i cervikalcolumna
Klavikulafraktur
Kontusjoner
Rotatorcuffruptur (delvis/full)
Skulderluksasjon
Myofascielle smerter
Impingement-syndrom
SLAP-lesjoner (lesjoner i labrum superior)
Subluksasjon av skulderleddet
Glenohumeral eller AC-leddsartrose
Revmatoid artritt
Adherens kapsulitt (frozen shoulder)
Svulster/metastaser
Subakromial bursitt
Infeksjoner som akutt pyogen artritt og osteomyelitt
Gikt/artritt (f.eks. urinsyregikt)
“Swimmer’s shoulder” og andre idrettsrelaterte belastningsskader
For å presisere diagnosen kan det være nødvendig med tilleggsundersøkelser som blodprøver (for infeksjon eller betennelse), biokjemiske prøver, samt billeddiagnostikk som MR og scintigrafi.
Radiologiske funn
MR er sentral i vurderingen av rotatorcufftendinopatier. Ved tendinopati ser man ofte fortykkede og heterogene signaler i senestrukturen. På fettundertrykte T2-sekvenser kan en ufullstendig seneskade (partial ruptur) fremstå som væskeansamling i en delvis rupturert sene²⁵. En komplett ruptur vil vise seg som et område med høy signalintensitet på alle sekvenser og tydelig avbrudd i senens kontinuitet²⁷. Ved mistanke om supraspinatusruptur eller mer komplekse tilfeller, kan ultralyd og MR benyttes for å visualisere seneintegritet, bursa og eventuelle degenerative forandringer.
Diagnostiske verktøy og utfallsmål
Diagnosen ved supraspinatus tendinopati stilles primært klinisk, men bildediagnostikk kan være nyttig for å bekrefte eller støtte funnene. Røntgenundersøkelser av skulderen kan avdekke forkalkninger i rotatorcuffens sener eller i bursa subacromialis²⁸,²⁹. Ved langvarige tilfeller ses degenerative forandringer som cystiske eller sklerotiske endringer i tuberculum majus og redusert avstand mellom humerushodet og acromion, som følge av kranial migrasjon av caput humeri³⁰. Ved akutt kalktendinopati kan kalkansamlingene fremstå uregelmessige og diffus avgrensede.
Dynamisk ultralyd kan avdekke fortykkelse av subacromial bursa og mekanisk impingement under abduksjon. MR er å foretrekke fremfor CT, ettersom MR gir bedre oppløsning av bløtvev og dermed gir mer nøyaktig informasjon om tilstandens alvorlighetsgrad²². I tillegg kan man ved MR påvise økt signalintensitet ved degenerative forandringer, samt vurdere bursa og senens tykkelse og struktur.
Ved klinisk undersøkelse er det viktig å utelukke andre årsaker til skuldersmerte. Det innebærer at både cervicalcolumna og thoraxveggen må vurderes grundig. Skulderen inspiseres for asymmetri, muskelatrofi og hevelse. Palpasjon av senefestet til supraspinatus skjer best ved internrotasjon, som bringer senen anterolateralt under acromion. Ved sonografi benyttes ofte Crass- eller modifisert Crass-posisjon (hånd bak rygg), som gir optimal tilgang til vurdering av senens integritet³¹,³².
I undersøkelsen benyttes ofte følgende kliniske tester:
Painful arc: Smerte i mellom 70–120° abduksjon
Neer’s impingement sign
Hawkins-Kennedy test
Empty can test (Jobe's test): Abduksjon og innadrotasjon mot motstand
Drop arm test: Tester integriteten til supraspinatussenen
Subacromial impingement test
I tillegg kan spørreskjemaer benyttes for å vurdere funksjon og livskvalitet:
Simple Shoulder Test (SST)
Oxford Shoulder Score (OSS)
Rotator Cuff Quality of Life scale (RC-QOL)
Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)
En modifisert skala fra 0 til 3 benyttes i enkelte studier for å gradere tendinopatien basert på bildeundersøkelser³⁵,³⁶,³⁷. Denne graderingen tar hensyn til senens morfologi og eventuelle involveringer av bursa eller subacromial–subdeltoid-plan.
Medisinsk behandling
Valg av behandling ved supraspinatus tendinopati avhenger av etiologien, symptomintensiteten og pasientens alder og funksjonsnivå. I utgangspunktet bør konservativ behandling forsøkes. Denne omfatter fysioterapi, NSAIDs, isbehandling og midlertidig avlastning³⁸. Kortikosteroidinjeksjoner kan benyttes som et supplement, men bør brukes med forsiktighet³⁹.
NSAIDs anbefales som førstevalg ved milde til moderate symptomer, såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner². Kortvarig bruk (7–14 dager) er effektivt for smertelindring ved akutte inflammasjoner, men langvarig bruk har begrenset dokumentert effekt⁴¹.
Ved moderate til alvorlige symptomer kan subakromial kortikosteroidinjeksjon vurderes, spesielt hvis smerten hindrer deltagelse i rehabilitering. Det bør imidlertid tas høyde for at slike injeksjoner kan svekke senekvaliteten og påvirke senere kirurgisk prognose negativt. Antallet injeksjoner bør begrenses til maks to.
Indikasjoner for kirurgi inkluderer:
Vedvarende smerte og funksjonstap etter minst 3–6 måneders konservativ behandling⁴⁰
Akutte totale rupturer hos yngre pasienter
Påvist stor kalktendinopati med mekanisk konflikt
Manglende effekt av injeksjoner og fysioterapi
Kirurgiske inngrep kan inkludere:
Fjerning av kalkavleiringer
Bursektomi: Fjerning av bursa subacromialis
Subakromial dekompresjon: Fjerning av osteofytter eller fortykket coracoacromialt ligament
Akromioplastikk: Fjerning av del av acromion for å øke plassen i subakromiale rom
Coracoacromialt ligamentotomi: Kan skape økt plass, men medfører risiko for instabilitet
Målet med kirurgisk behandling er å redusere smerte, forbedre bevegelsesutslag og gjenopprette funksjon. Etter kirurgi er fysioterapi essensielt for å gjenvinne bevegelighet, styrke og kontroll i skulderen, og rehabiliteringstiden strekker seg gjerne over 4 måneder⁴².
Fysioterapeutisk behandling
Hovedmålet i akuttfasen av supraspinatus tendinopati er å lindre smerte og inflammasjon, forhindre forverring av symptomene, motvirke muskelatrofi og normalisere skulderkompleksets artrokinematikk. I denne fasen bør pasienten informeres om nødvendigheten av å unngå smerteprovoserende bevegelser og repeterte aktiviteter i skulderhøyde eller over. Midlertidig avlastning kan være indisert, og enkelte pasienter kan ha nytte av bruk av fatle eller taping for smertelindring og støtte.
Passive tiltak kan vurderes for å dempe symptomer uten å belaste vevet ytterligere. Modaliteter som kryoterapi, ultralyd og transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) kan gi midlertidig symptomlindring i akuttfasen, selv om effekten hovedsakelig er kortvarig. Elektrostimulering kan bidra til å opprettholde muskelaktivering og motvirke atrofi.
Treningsbasert behandling deles ofte inn i tre faser: immobilisering, mobilisering og styrketrening med progredierende belastning.
I tidlig fase bør pasienten utføre smertefrie bevegelser innenfor tilgjengelig bevegelsesutslag for å forebygge utvikling av adhesiv kapsulitt. Klassiske øvelser som Codman’s pendeløvelser anbefales for å opprettholde leddutslag uten å overstimulere skadet vev²²,²⁸. Aktive og aktive-assisterte bevegelser, for eksempel med bruk av stokk eller trinse, kan introduseres når smerte tillater det. Rope-and-pulley-systemer og øvelsesstenger gjør det mulig å bruke frisk arm til å føre den affiserte armen i smertefrie baner.
Etter hvert som smerte og inflammasjon reduseres, bør fokus rettes mot å forbedre bevegelighet og styrke. Aktive bevegelser, tøyinger og leddmobiliseringer anvendes for å gjenvinne ROM. Mobiliseringer kan inkludere glidninger i scapulært plan (inferior, anterior og posterior glide) for å fremme artrokinematisk bevegelse og redusere leddstivhet²².
Styrketrening bør rettes mot:
Rotator cuff (særlig supraspinatus, infraspinatus og subscapularis)
Scapulastabilisatorer (m. serratus anterior, trapezius, rhomboideus)
Deltoideus og biceps som bidrar til skulderstabilitet
Egentrening med elastiske bånd (Theraband) eller manualer kan gradvis introduseres i stående, sittende eller mageleie. Eccentrisk trening har vist seg å være mer effektiv enn konsentrisk trening i rehabilitering av senepatier⁴⁴. Øvelsene bør tilpasses progresjon og gjøres symptomstyrt. Eksempler inkluderer:
Sideleie utadrotasjon med manual
Horisontal abduksjon i mageleie med manual
Fremoverføring i scapulært plan i mageleie
Roing med utadrotasjon
Utadrotasjon stående med Theraband
Horisontal abduksjon og elevation i scapulært plan med Theraband
Skulderretraksjon og protraksjon (scapula setting)
Tøyningsøvelser bør gjøres kontrollert, med tre repetisjoner og 30 sekunders hold per tøyning. Tøyningene rettes mot stram posterior kapsel og tilstøtende muskulatur.
Nevromuskulær kontrolltrening anbefales for å forbedre koordinasjon og rekruttering av scapulastabilisatorene og rotatorcuffen. Proprioseptiv nevromuskulær fasilitering (PNF) kan benyttes i fire ulike diagonale mønstre for å stimulere motorisk kontroll.
Selvøvelser spiller en viktig rolle. Et eksempel er øvelsen hvor pasienten i sittende posisjon abducerer armen opp til symptomgrense, samtidig som trykk appliseres med fingertuppene på fossa supraspinata. Under aktiv adduksjon reduseres trykket, og pasienten returnerer til utgangsposisjon.
Supplerende behandlingstiltak som kan benyttes ved behov inkluderer:
Kryoterapi og varmebehandling (hypertermi)
TENS og ultralyd
Lavenergi ekstrakorporal sjokkbølgeterapi (ESWT) ved ikke-kalkifiserende tendinopati har vist korttidseffekt²⁹
Intensiv ultralydterapi har vist mulige effekter på kalsiumresorpsjon, men krever høy behandlingsfrekvens⁴⁶
Mot slutten av rehabiliteringsforløpet anbefales plyometriske og idrettsspesifikke øvelser, spesielt for utøvere som driver med håndball, tennis, volleyball eller andre idretter med overhead-aktiviteter.
Pasientopplæring er en viktig komponent og må inkludere informasjon om:
Forståelse av tilstanden og prognosen
Belastningsstyring og smerteprovoserende aktiviteter
Korrekt utførelse av hjemmeøvelser
Betydningen av oppvarming, bevegelighet og styrketrening
Bevisstgjøring rundt holdning, arbeidsstilling og idrettsspesifikke krav
Klinisk oppsummering
Supraspinatus tendinopati er en vanlig årsak til skuldersmerter, spesielt blant idrettsutøvere i overhead-idretter. Impingement av senen under acromion er ofte den utløsende faktoren. De vanligste symptomene er smerte, nedsatt bevegelighet, redusert styrke og funksjon. Fysioterapi med fokus på bevegelighet, styrke og nevromuskulær kontroll er sentralt i behandlingen. Modaliteter som ultralyd, ESWT og TENS kan benyttes som supplement, men hovedvekten skal alltid ligge på aktiv rehabilitering.
Kilder:
Milgrom C., Schaffler M., Gilbert S., van Holsbeeck M. (1995), Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J. Bone. Joint Surg. Br., 77:296-298
Chard M.D., Sattelle L.M., Hazlerman B.L. (1988). The long-term outcome of rotator cuff tendinitis – a review study. Br. J. Rheumatol 1988, 27:385-389.
Stahl Ch., Thümler P. (1983), Konservative Behandlungsmöglichkeiten beim Supraspinatussehnensyndrom., Z. Orthop. Ihre Grenzgeb., 121:427-8
Fu F.H., Harner C.D., Klein A.H. (1991), Shoulder impingement syndrome: a critical review. Clin. Orthop.;269:162-73.
Starr M, Kang H. Recognition and management of common forms tendinitis and bursitis. The Canadian Journal of CME. 2001; 155-163
Green et al. Systematic review of randomised controlled trials of interventions for painful shoulder: selection criteria, outcome assessment, and efficacy. British Medical Journal, volume 316. 1998
Erbenbichler et al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. The New England Journal of Medicine, Volume 340, 1999
T.J. Molloy, M.W. Kemp, Y. Wang, G.A.C. Murell (2006), Microarray analysis of the tendinopathic rat supraspinatus tendon: glutamate signalling and its potential role in tendon degeneration, J. Appl. Physiol. 101:702-709
Sommerich C.M., McGlothlin J.D., Marras W.S. (1993), Occupational risk factors associated with soft tissue disorders of the shoulder: a review of recent investigations in the literature, Ergonomics 36:697-717.
Ellis, H., Mahadevan V. (2010). Clinical anatomy – Applied anatomy for students and junior doctors (twelfth edition). Oxford: Wiley-Blackwell.
Salata M.J., Nho S. J., Chahal J., Van Thiel G., Ghodadra N., Dwyer T., Romeo A.A. (2013). Arthroscopic anatomy of the subdeltoid space. Orthopedic Reviews, volume 5:e25, 111-116.
Ruotolo C., Fow J.E., Nottage W.M. (2004) The supraspinatus footprint: an anatomic study of the supraspinatus insertion. Arthroscopy, 20:246-9.
Dean B.J.F., Franklin S.L., Carr A.J. (2012). A systematic review of the histological and molecular changes in rotator cuff disease. BJR, vol. 1, No. 7.
Riley G.P., Harral R.L., Constant C.R., Chard M.D., Cawston T.E., Hazleman B.L. (1994), Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in the collagen compostion of the human rotator cuff tendons in rotator cuff tendinitis. Ann. Rheum. Dis., 53:359-66.
Ruud A. B, Johan M. T., Geja O., Brian L.H., Graham P.R. (1999), Lysylhydroxylation and non-reducible crosslinking of human supraspinatus tendon collagen: changes with age in chronic rotator cuff tendinitis, Ann. Rheum. Dis., 58:35-41.
Thomopoulos S., Genin G.M., Galatz L.M. (2010), The development and morphogenesis of the tendon-to-bone insertion: what development can teach us about healing. J Musculoskelet. Neuronal. Interact., 10:35-45.
Overview of the rotator cuff muscles - sagittal view image - © Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/the-rotator-cuff
Cole B, Lam P, Hackett L, Murrell GA. Ultrasound-guided injections for supraspinatus tendinopathy: corticosteroid versus glucose prolotherapy–a randomized controlled clinical trial. Shoulder & elbow. 2018 Jul;10(3):170-8.
Smith et al. Painful shoulder syndromes: diagnosis and management, clinical reviews. Journal of General Internal Medicine (Volume 7:May/June)
Amiel D., Kleiner J.B., Biochemistry of tendon and ligament (1988). In: Nimni M.E., ed. Collagen. Biotechnology. Vol III. Boca Raton, Florida: CRC Press, 223-51.
Starr M, Kang H. Recognition and management of common forms tendinitis and bursitis. The Canadian Journal of CME. 2001; 155-163
Smith et al. Painful shoulder syndromes: diagnosis and management, clinical reviews. Journal of General Internal Medicine (Volume 7:May/June)
Fong, C.M. (2011). Calcific tendonitis of the supraspinatus tendon in a 7-year old boy: diagnostic challenges. Hong Kong Medical Journal, 17, 414-416.
Stoller, D.W., Tirman, P., Bredella, M.A., et al. (2004). Diagnostic imaging orthopaedics. 1st edn., Utah:AMIRSYS.
Hawkins, R.J., Hobeika, P.E. (1983). Impingement syndrome in the athletic shoulder. Clinical Journal of Sports Medicine, 2, 391–405.
Farley, T.E., Neumann, C.H., Steinbach, L.S., et al. (1992). Full-thickness tears of the rotator cuff of the shoulder: diagnosis with MR imaging. American Journal of Roentgenololy,158, 347–351.
Smith et al. Painful shoulder syndromes: diagnosis and management, clinical reviews. Journal of General Internal Medicine (Volume 7:May/June), 1992
Galasso et al. Short-term outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012
SENBURSAet al. The effectiveness of manual therapy in supraspinatus tendinopathy. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(3):162-167
Middleton, W.D. (1992). Ultrasonography of the shoulder. Radiologic Clinics of North America, 30, 927–940.
Crass, J.R,, Craig, E.V, Feinberg, S.B. (1987). The hyperextended internal rotation view in rotator cuff ultrasonography. Journal of Clinical Ultrasound, 15, 416–420.
Fong, C.M. (2011). Calcific tendonitis of the supraspinatus tendon in a 7-year old boy: diagnostic challenges. [Photo]. Hong Kong Medical Journal, 17, 414-416.
Galasso et al. Short-term outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2012
Zlatkin, M.B., Iannotti, J.P., Roberts, M.C., et al. (1989). Rotator cuff tears: diagnostic performance of MR imaging. Radiology, 172, 223–229.
Neuman, C.H., Holt, R.G., Steinbach, L.S., et al. (1992). MR imaging of the shoulder: appearance of the supraspinatus tendon in asymptomatic volunteers. American Journal of Roentgenology,158,1281–1287.
Kneeland, B.J., Middleton, W.D., Carrera, G.F., et al. (1987). MR imaging of the shoulder: diagnosis of rotator cuff tears. American Journal of Roentgenology,149, 333–337.
Allen E. Fongemie, M.D., Daniel D. Buss, M.D., and Sharon J. Rolnick, Ph. D., (1998) Management of shoulder impingement syndrome and rotator cuff tears., Minneapolis, Minnesota., Am Fam Physician. 15;57(4):667-674
AOS, Rotator cuff and shoulder conditioning program. http://orthoinfo.aaos.org/PDFs/Rehab_Shoulder_5.pdf
Medscape: Thomas M DeBerardino, MD; Chief Editor: Sherwin SW Ho, MD Supraspinatus Tendonitis Treatment & Management.
Sports med Arthrosc Rehabil Ther Technol. Nicholas D Clement, Yuan X Nie, and Julie M McBirnie., (2012) Management of degenerative rotator cuff tears: a review and treatment strategy 4:48
Martin Jaeger, Frankie Leung, Wilson Li, (2011) Proximal humerus 11-C1.3 Nonoperative treatment.
Peterson M1, Butler S, Eriksson M, Svärdsudd K. (2014) A randomized controlled trial of eccentric vs. concentric graded exercise in chronic tennis elbow (lateral elbow tendinopathy).
Giombini et al. Short-term effectiveness of hyperthermia for supraspinatus tendinopathy in athletes, A short-term randomized controlled study, The American Journal of Sports Medicine, Vol.34 No.8. 2006
Erbenbichler et al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. The New England Journal of Medicine, Volume 340, 1999
