SLAP Lesjon

Superior labral anterior posterior (SLAP) lesjoner er skader på glenoidlabrum, hvor den lange bicepssenen fester seg til den øvre glenoidlabrum. Disse skadene kan strekke seg inn i bicepssenen, involvere glenohumerale ligamenter eller påvirke andre deler av labrum. SLAP-lesjoner er vanligvis ikke assosiert med skulderinstabilitet (20 %) i motsetning til Bankart- og ALPSA-lesjoner¹.

Klassifisering av SLAP-lesjoner

SLAP-lesjoner kategoriseres i fire hovedtyper, basert på involvering av bicepsfeste og labrum:

1. Type I:

   • Degenerativ frynsete labrum uten løsning av bicepsinnfesting.

2. Type II:

   • Løsning av den øvre labrum og biceps fra glenoidranden.

   • Vanligste typen.

   • Hos yngre pasienter (<40 år) kan de være assosiert med Bankart-lesjoner.

   • Hos eldre pasienter (>40 år) sees de ofte med rotatorcuffskader¹.

3. Type III:

   • Bucket-handle-rift i labrum med intakt bicepssenefeste til bein.

   • Sjeldneste typen SLAP-lesjon².

4. Type IV:

   • Intramuskulær rift i bicepssenen med bucket-handle-rift i labrum.

   • Ofte assosiert med anterior labrumskade og skulderinstabilitet².

Komplekse varianter av Type II SLAP-lesjoner

SLAP-lesjoner kan være kompliserte og innebære:

• Anterior skulderinstabilitet.

• Kompromittering av midtre og nedre glenohumerale ligamenter, spesielt ved komplekse instabilitetspresentasjoner.

• Ytterligere skade på brusk i nærheten av bicepsfoten².

SLAP-lesjoner er klinisk og diagnostisk utfordrende, og deres behandling krever en individuell tilnærming basert på type og omfang av skaden.

Epidemiologi

• SLAP-lesjoner utgjør 80 %–90 % av labrumskader i en stabil skulder, men ses ofte i sammenheng med andre skulderpatologier og sjeldent isolert.

• Disse lesjonene utgjør cirka 1 %–3 % av skader som behandles ved idrettsmedisinske sentre og er til stede i rundt 6 % av skulderartroskopiprosedyrer³.

Aldersvariasjoner:

• Fra en gjennomsnittsalder på 35 år er den øvre labrum mindre fast festet til glenoiden sammenlignet med hos personer under 30 år.

• Aldersrelaterte endringer øker sannsynligheten for SLAP-lesjoner, ettersom labrum svekkes med alderen⁴.

Etiologi

Akutte skader

• SLAP-lesjoner oppstår ofte etter fall på en utstrakt arm. I slike tilfeller er skulderen ofte abdusert og lett fremoverbøyd ved støtet.

Andre skadeårsaker:

1. Repetitiv kasting:

   • Gjentatte mikrotraumer kan føre til en posterosuperior forskyvning av kontaktpunktet i glenohumeralleddet.

   • Dette skaper økt skjærkraft på den posterosuperiore labrum og kan forårsake en "peel-back"-effekt, som resulterer i en SLAP-lesjon⁵.

2. Hyperekstensjon:

   • Ekstrem forlengelse av skulderleddet under aktiviteter kan skade labrum.

3. Tunge løft:

   • Belastning på skulderens stabiliserende strukturer kan føre til skade.

4. Direkte traume:

   • Et direkte slag mot skulderen kan føre til lesjoner i labrum.

SLAP-lesjoner oppstår oftest i kontekst med andre skulderskader, og en nøyaktig vurdering av både mekanisme og underliggende forhold er essensielt for riktig behandling.

Klinisk presentasjon

Pasienter med SLAP-lesjoner klager vanligvis på:

• Smerte: Intermitterende smerte, ofte forverret ved overhead-bevegelser⁶.

• Klikking eller popping: Smertefulle klikkelyder ved skulderbevegelser.

• Nedsatt bevegelse: Redusert glenohumeral intern rotasjon (GIRD).

• Svakhet og utholdenhet: Tap av muskelstyrke og utholdenhet i rotatorcuffen og scapulære stabilisatorer.

• Problemer med overhead-aktiviteter: Smerte og ubehag ved løfting av armen.

• Søvnforstyrrelser: Manglende evne til å ligge på den affiserte skulderen⁸.

Hos overhead-utøvere:

• "Dead arm"-syndrom, som inkluderer smerte ved kasting, redusert kastehastighet og nøyaktighet⁹.

Undersøkelse

1. Inspeksjon:

   • Vurder muskelmasse og tegn på atrofi. Sammenlign med den ikke-affiserte siden.

2. Bevegelsesvurdering:

   • Test passivt og aktivt bevegelsesutslag bilateralt.

   • Smerte rapporteres ofte ved passiv ekstern rotasjon i 90° abduksjon.

   • Overhead-utøvere kan ha økt ekstern rotasjon og nedsatt intern rotasjon.

3. Muskelstyrke:

   • Vurder styrken i rotatorcuff og scapulære stabilisatorer.

Diagnostiske prosedyrer

1. MR-artrogram

   • Gullstandard for å diagnostisere SLAP-lesjoner.

   • Nøyaktighet: 75 %–90 %, men det kan være utfordrende å skille mellom undertyper.

2. Fysisk undersøkelse

   • En kombinasjon av sensitive og spesifikke tester gir høy diagnostisk verdi:

Sensitive tester:

2. Compression Rotation Test

3. O’Brien’s Test

4. Apprehension Test

Spesifikke tester:

2. Speed’s Test

3. Yergason’s Test

4. Biceps Load Test II

Diagnostisk nøyaktighet:

2. En positiv test gir en sensitivitet på ca. 75 %.

3. Tre positive tester gir en spesifisitet på ca. 90 %⁸.

En grundig klinisk vurdering og bruk av spesifikke tester kombinert med MR-artrogram gir den beste muligheten for korrekt diagnose av SLAP-lesjoner.

Utfallsmål

En nyttig metode for å evaluere pasienter med skulderpatologi er Western Ontario Rotator Cuff (WORC) Index, som måler funksjonelle begrensninger og livskvalitet.

Differensialdiagnoser

Ved kroniske skuldersmerter må flere tilstander vurderes:

1. Impingement:

   • For eksempel subkorakoid eller kalkulær tendinitt.

2. Rotatorcuffpatologi:

   • Skader eller degenerasjon i musklene og senene i rotatorcuffen.

3. Degenerative forandringer:

   • Aldersrelaterte endringer i leddstrukturene.

4. Proksimal bicepspatologi:

   • Subluksasjon eller tendinitt i bicepssenen³.

Behandling og håndtering

Ikke-operativ behandling

De fleste SLAP-lesjoner behandles initialt konservativt:

• Antiinflammatoriske medisiner: Reduserer smerte og betennelse.

• Kryoterapi: Bruk av is eller kjøling for å redusere hevelse.

• Hvile og aktivitetsmodifikasjon: Unngå aktiviteter som forverrer symptomer.

Behandling etter type SLAP-lesjon

1. Type I:

   • Vanligvis asymptomatiske; behandling er ofte ikke nødvendig.

2. Type II:

   • Krever kirurgisk re-festing av labrum til glenoiden.

3. Type III:

   • Bucket-handle-rift krever vanligvis reseksjon av det skadede vevet¹.

Operativ behandling

Hvis konservativ behandling mislykkes, vurderes kirurgi.

• Behandlingsvalg tilpasses:

  • Pasientens alder og generelle helse.

  • Eventuelle samtidig forekommende patologier.

  • Funksjonelle behov og aktivitetskrav (for eksempel arbeid eller sport).

Helhetlig tilnærming

Korrekt behandling av SLAP-lesjoner krever en kombinasjon av grundig vurdering, skreddersydd intervensjon og kontinuerlig oppfølging for å sikre best mulig funksjonell restitusjon.

Fysioterapeutisk håndtering av SLAP-lesjoner

Konservativ behandling

For pasienter med type I SLAP-lesjoner kan konservativ behandling være et alternativ. Denne behandlingen inkluderer:

1. Pause fra belastende aktiviteter: Spesielt kasteaktiviteter.

2. Antiinflammatorisk medisinering: En kort kur for å redusere smerte og betennelse.

3. Fysioterapi etter smertereduksjon:

   • Gjenoppretting av normal skulderbevegelse.

   • Styrking av muskulaturen i skuldergirdelen for å sikre normale skulderbiomekanikker¹⁰.

Postoperativ rehabilitering

Rehabilitering etter kirurgisk reparasjon av SLAP-lesjoner avhenger av skadetype, operasjonsmetode (for eksempel debridement eller reparasjon) og eventuell annen skulderpatologi. Her følger et eksempel på et rehabiliteringsprogram etter SLAP-reparasjon uten tilleggsproblemer:

Uke 0–3:

• Immobilisering: Skulderen immobiliseres i intern rotasjon i en slynge.

• Bevegelsesbegrensning: Ingen ekstern rotasjon, og abduksjon begrenses til 60°.

• Øvelser: Pendeløvelser og albuebevegelser.

Uke 4–8:

• Slynge: Bruk av slynge avsluttes.

• Bevegelsesutvidelse:

  • Aktiv-assistert og passiv bevegelse økes gradvis.

  • Ekstern rotasjon begrenses til 30°.

  • Intern og ekstern rotasjon progresseres til 90° abduksjon.

Uke 8:

• Styrketrening: Fokus på skapulær styrking dersom tilstrekkelig bevegelighet (115°–120° ekstern rotasjon) er oppnådd.

• Begrensninger: Resistert bicepsaktivitet, som albuefleksjon og supinasjon, er forbudt i 2 måneder for å beskytte bicepsfeste.

Uke 16:

• Sportsspesifikk rehabilitering: Overhead-utøvere kan begynne med kastprogrammer.

Uke 24:

• Kontaktidrett: Pasienter kan gradvis gjenoppta kontaktsport.

Øvelser for SLAP-lesjoner

Øvelsene velges basert på EMG-studier og kliniske anbefalinger:

1. Fremoverbøyd fleksjon i sideleie.

2. Prone extension.

3. Sittende roing.

4. Serratus punch (protraksjon med ekstendert albue).

5. "Knee push-up plus".

6. Fleksjon i scapularplanet i ekstern rotasjon.

7. Intern/ekstern rotasjon i 20° og 90° abduksjon.

8. Overkroppsøvelser som "uppercut" og diagonale rotasjonsbevegelser.

Disse øvelsene brukes i tidlige og mellomliggende faser av både ikke-operativ og postoperativ behandling.

Alternativer ved mislykket SLAP-reparasjon

Dersom SLAP-reparasjon mislykkes, er biceps tenodese eller tenotomi ofte foretrukket.

Indikasjoner for biceps tenodese som primær prosedyre inkluderer:

• Pasientens alder, aktivitetsnivå, dominans på affisert arm og type sport.

• Etter tenodese anbefales minimum 10 uker uten bicepsaktivitet for å sikre full tilheling⁷.

Denne tilnærmingen balanserer konservative og kirurgiske strategier for å maksimere funksjonell restitusjon og redusere risikoen for tilbakefall.

Prognose for SLAP-lesjoner

Både konservativ og operativ behandling av SLAP-lesjoner har vist seg å være effektive, men suksessraten avhenger av pasientens behandlingsmål og funksjonsnivå.

Konservativ behandling

• Anbefales som førstelinjebehandling for mange SLAP-lesjoner.

• Studier har rapportert en suksessrate på mellom 22 % og 85 %, med variasjoner basert på pasientens alder, aktivitetsnivå og skadegrad.

Operativ behandling

• Studier viser en suksessrate mellom 80 % og 97 %, men resultatene er preget av:

  • Heterogenitet: Varierende pasientpopulasjoner og skadetyper.

  • Subjektive suksesskriterier:

    • For noen pasienter defineres suksess som bedring i bevegelighet og smertelindring.

    • For overhead-utøvere regnes suksess som retur til idrett eller tidligere prestasjonsnivå.

• Suksess hos overhead-utøvere:

  • Varierer fra 7 % til 84 %, avhengig av graden av skade og idrettens krav.

    
    

Kliniske implikasjoner

• Pasienttilpasning: Behandling bør skreddersys til pasientens unike behov og mål.

• Realistiske forventninger: Overhead-utøvere bør informeres om de varierende prognosene for retur til idrett på høyt nivå.

• Langsiktig oppfølging: Viktig for å sikre vedvarende funksjon og forebygge tilbakefall.

SLAP-lesjoner krever en nøye balansert tilnærming for å oppnå best mulig funksjonell restitusjon, med fokus på pasientens individuelle mål og aktivitetskrav.

Kilder:

1. Radiopedia Superior labral anterior posterior tear Available:https://radiopaedia.org/articles/superior-labral-anterior-posterior-tear (accessed 23.8.2022)

2. Varacallo M, Tapscott DC, Mair SD. Superior Labrum Anterior Posterior Lesions. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024

3. Varacallo M, Tapscott DC, Mair SD. Superior labrum anterior posterior lesions.Available:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538284/ (accessed 23.8.2022)

4. KOZIAK A. et al, Magnetic resonance arthrography assessment of the superior labrum using the BLC system: age-related changes mimicking SLAP-2 lesions. Skeletal Radiology, 2014;43: 1065 – 1070

5. POWELL S.E. et al., The Diagnosis, Classification, and Treatment of SLAP Lesions. Oper Tech Sports Med, 2012;20 (1):46 – 56

6. WILK K.E. et al, The recognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions in the overhead athlete. Int. J. Sports Phys. Ther., 2013; 8(5): 579-600

7. HURI G. et al, Treatment of superior labrum anterior posterior lesions: a literature review. Acta Orthop Traumatol Turc., 2014;48(3): 290-297

8. MANSKE R. et al., Superior labrum anterior to posterior (SLAP) rehabilitation in the overhead athlete. Phys Ther Sport., 2010;110-121

9. KNESEK M. et al., Diagnosis and management of superior labral anterior posterior tears in throwing athlets. Am. J. Sports Med, 2013;41:444-460

10.  Dodson CC, Altchek DW. SLAP lesions: an update on recognition and treatment. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2009 Feb;39(2):71-80.Available:https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2009.2850#_i49 (accessed 11.1.2023)

11. GASKILL T.R., The rotator interval: pathology and management, Journal of Arthroscopy and Related Surgery 2011, vol. 27, issue 4, p. 556-567

12. OH, J. H. et al., The evaluation of various physical examinations for the diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. American Journal of Sports Medicine, 2008;36:353-359

13. COOLS A .M. et al., Rehabilitation Exercises for Athletes With Biceps Disorders and SLAP Lesions: A Continuum of Exercises With Increasing Loads on the Biceps. Am J Sports Med.,2014 ;42(6):1315-1322

14. WEBER S.C., Surgical management of the failed SLAP repair. Sports Med Arthrosc.,2010;18:162-166