Scaphoidbenet er det carpalbenet som oftest fraktureres, særlig hos unge voksne menn, der det utgjør opptil 15 % av alle akutte håndleddsrelaterte skader⁶. I barne- og eldrepopulasjonen er frakturer av scaphoid sjeldne, ettersom benstrukturen i disse aldersgruppene er svakere i distale radius, som dermed fraktureres først¹.
Den vanligste mekanismen for en scaphoidfraktur er fall på utstrakt hånd, ofte i en posisjon med håndleddet i ekstensjon og radialdeviasjon³. Dette gir en aksial belastning på scaphoid som presses mot dorsale kanten av radius, noe som fører til brudd⁶.
En forsinket diagnose kan føre til alvorlige komplikasjoner, som nonunion (manglende benheling), redusert gripestyrke, nedsatt bevegelighet og utvikling av artrose i radiokarpalleddet⁴. Dette forverres ytterligere av scaphoids sårbare blodforsyning og komplekse anatomi⁵.
Klinisk relevant anatomi
Scaphoid er et båtformet ben lokalisert på den radiale siden av håndleddet. Det artikulerer med radius, trapezium og capitatum. Under bevegelser som ekstensjon og radialdeviasjon kan scaphoid komme i konflikt med radius og begrense bevegeligheten³.
Anatomisk deles scaphoid i en proksimal og en distal pol, adskilt av en midtre del kalt “waist”. Blodforsyningen kommer hovedsakelig fra dorsale kar fra a. radialis og er retrograd, noe som betyr at blodet går fra distale til proksimale del. Dette gir proksimale frakturer betydelig høyere risiko for avaskulær nekrose, ettersom denne delen kan miste hele sin blodtilførsel⁵.
Epidemiologi
Scaphoidfrakturer rammer oftest menn i 20- og 30-årene, og har høyest forekomst blant idrettsutøvere og personer utsatt for fall⁶. Forekomsten er lav i barne- og eldrepopulasjonen. Det er høy risiko for nonunion (8–10 %) og for senkomplikasjoner som karpal instabilitet og posttraumatisk artrose⁷. Dislokerte frakturer kan også være ledsaget av ligamentskader i håndleddet⁷.
Klinisk presentasjon
Pasienter med scaphoidfraktur oppsøker ofte helsehjelp etter et fall på utstrakt hånd. Symptomer inkluderer:
En dyp, verkende smerte i den radiale delen av håndleddet.
Forverring av smerte ved klemming, gripping eller belastning.
Hevelse og ømhet i området kjent som anatomisk snusboks, lokalisert mellom extensor pollicis longus og brevis-senene.
Lokale blåmerker og redusert bevegelighet i håndleddet.
Palpasjonsømhet på radialsiden av håndleddet.
Skaden kan også oppstå under kontaktsport eller trafikkulykker, og belastningen går da direkte gjennom scaphoidbeinet mot underarmen.
Differensialdiagnoser
Andre tilstander med liknende symptomer inkluderer:
Distal radiusfraktur
Andre carpalfrakturer
Skafolunat dissosiasjon
De Quervains tenosynovitt
Artrose
Tendinopatier²,⁶
Diagnostiske prosedyrer
Initialt tas vanligvis røntgenbilder, inkludert skrå-, lateral- og frontopptak. Likevel kan opptil 16 % av scaphoidfrakturer oversees ved første røntgen dersom bruddlinjen ikke er tydelig synlig⁹.
Ved mistanke om fraktur til tross for normale røntgenfunn, anbefales immobilisering og videre billeddiagnostikk.
MR og CT er mer sensitive metoder som kan påvise fraktur, samt identifisere tilleggsfunn som ligamentære skader eller karpal instabilitet⁹,¹⁰,¹¹.
MR er særlig nyttig for å påvise beinmargsødem og tidlig fraktur, mens CT gir bedre visualisering av bruddlinjens eksakte forløp og dislokasjon.
Måleinstrumenter
For å evaluere pasientens funksjon og fremgang, benyttes ofte følgende skåringsverktøy:
DASH eller QuickDASH: kartlegger funksjonelle begrensninger i arm, skulder og hånd.
PRWE (Patient Rated Wrist Evaluation): måler smerte og funksjon i håndleddet og gir innsikt i pasientens egen opplevelse av symptomene⁸.
PEM (Patient Evaluation Measure): et enkelt og visuelt spørreskjema som benyttes til å vurdere håndens funksjon og livskvalitet⁷.
Vurdering
Subjektiv vurdering
Ved mistanke om scaphoidfraktur bør man kartlegge hendelsesforløpet nøye. De fleste pasienter oppgir en tydelig skadehistorie, ofte et fall på utstrakt arm, typisk med håndleddet i ekstensjon og radialdeviasjon. Smertene beskrives gjerne som en dyp, murrende smerte i radialsiden av håndleddet, forverret ved bevegelser i hånd og tommel. Mange pasienter rapporterer også redusert bevegelsesutslag i tommelens bevegelse⁵.
Objektiv undersøkelse
En nøye sammenligning med frisk side er avgjørende. De vanligste kliniske funnene inkluderer:
Palpasjonsømhet i anatomisk snusboksDette er et svært sensitivt tegn (90 %), men har lav spesifisitet (40 %)¹. Det er likevel en god indikasjon på videre utredning, spesielt hvis smerten provoseres ved belastning.
Palpasjonsømhet over scaphoidtuberkelenUndersøkeren strekker pasientens håndledd og palperer området proksimalt for håndleddets volare rand. Dette gir økt diagnostisk verdi med en sensitivitet på 87 % og spesifisitet på 57 %¹.
Scaphoid-kompresjonstestAksial kompresjon av tommelen langs første metakarp gir smerte hvis fraktur foreligger, men studier har vist varierende diagnostisk verdi²,⁴.
Provosert smerte ved pronasjon og ulnardeviasjonVed smerte i anatomisk snusboks ved denne manøveren rapporteres en positiv prediktiv verdi på 52 %, men en negativ prediktiv verdi på 100 %, noe som gjør testen nyttig for å utelukke fraktur².
Medisinsk behandling
Ved klinisk mistanke om scaphoidfraktur, men normale røntgenfunn, skal pasienten immobiliseres og følges opp etter 7–14 dager med nye bilder. Ved fortsatt smerte og manglende radiologiske funn bør det vurderes videre bildediagnostikk med MR eller CT for å avklare diagnosen. Samtidig bør smertebehandling igangsettes i samarbeid med farmasøyt ved behov.
Kirurgisk behandling
Operasjon vurderes ved følgende funn:
Dislokasjon over 1 mm
Intrascaphoidal vinkel over 35° (humpback-deformitet)
Radiolunær vinkel > 15°
Transscaphoid perilunær luksasjon
Frakturer i proksimale pol
Komminutte brudd
Frakturer i midtre del hos idrettsutøvere eller yrkesaktive med behov for rask tilbakekomst
Nonunion eller tegn til avaskulær nekrose⁶
Kirurgisk fiksering kan utføres perkutant eller ved åpen teknikk, avhengig av frakturens kompleksitet. Minimalt dislokerte akutte frakturer behandles gjerne med perkutane skruer, mens åpne inngrep foretrekkes ved nonunion eller betydelig dislokasjon⁶.
Konservativ behandling
Ikke-dislokerte frakturer, særlig i distale tredjedel, behandles konservativt med immobilisering i gips. Det eksisterer ulike anbefalinger om lengden på gipsen og om tommelen bør immobiliseres, men det foreligger ingen entydig evidens som viser at én metode er bedre enn andre.
Immobilisering varer som regel i 6 uker, etterfulgt av røntgenkontroll for å vurdere benheling. Heletid varierer med frakturlokalisasjon:
Distal tredjedel: 6–8 uker (ca. 90 % heling ved ≤ 0,5 mm dislokasjon)
Midtre tredjedel (scaphoid waist): 8–12 uker
Proksimal tredjedel: lengre tid, ofte >12 uker
Ved moderat dislokasjon (0,5–1,5 mm) i midtre tredjedel anbefales forlenget immobilisering i 8–10 uker¹¹.
Forsinket blodtilførsel til den proksimale delen skyldes den retrograde sirkulasjonen fra a. radialis. Dette forklarer hvorfor frakturer proksimalt tar lengre tid å hele⁶.
Anbefaling ved negativt røntgen og positiv klinikk:
Kortarmsgips med tommelimmobilisering bør vurderes umiddelbart, etterfulgt av ny vurdering etter to uker. Manglende immobilisering kan forverre frakturen. Ved kontroll skal pasienten være symptomfri, og nye bilder tas for å vurdere frakturheling².
Typer av brudd
Scaphoidfrakturer er komplekse på grunn av benets anatomi og blodforsyning. Frakturfragmentene er ofte ustabile og har en tendens til å dislokere, og selv minimale bevegelsesutslag i området kan forhindre tilheling. Derfor er stabil kontakt mellom fragmentene avgjørende for å oppnå benunion⁷.
Ved terapeutisk beslutningstaking deles scaphoid inn i tre anatomiske segmenter: distalt, midtre (waist) og proksimalt. I tillegg klassifiseres frakturer som enten dislokerte eller ikke-dislokerte².
Ikke-dislokerte frakturer
Distale frakturer uten dislokasjon har vanligvis god prognose og behandles konservativt med en godt tilpasset kortarmsgips med tommelimmobilisering (thumb spica). Det finnes en viss faglig uenighet om bruk av kort vs. lang gips, og noen studier antyder at tommelimmobilisering kanskje ikke er nødvendig i alle tilfeller¹⁴.
Skruefiksering kan vurderes dersom pasienten har behov for rask retur til aktivitet eller arbeid, spesielt innen idrett⁽¹⁰⁾. Jo mer proksimalt bruddet sitter, desto høyere er risikoen for dislokasjon og nonunion. I slike tilfeller bør pasienten henvises til ortoped for vurdering. Dersom konservativ behandling forsøkes ved proksimale brudd, anbefales lang gips med tommelimmobilisering²,¹⁵.
Dislokerte frakturer
Frakturer med selv små grader av dislokasjon har betydelig høyere risiko for manglende tilheling (nonunion), og kirurgisk behandling er da standard praksis¹.
Fiksering gjøres vanligvis med dobbeltgjengede, hodeløse kompresjonsskruer, og operativ teknikk velges basert på frakturens morfologi¹⁶. Uansett anbefales immobilisering etter inngrepet samt henvisning til spesialist².
Generelt gjelder at stabile, ikke-dislokerte scaphoidfrakturer kan behandles med gips i 6–10 uker⁴,².
Fysioterapeutisk behandling
Når bruddet er vurdert som stabilt, og gipsen fjernes etter kirurgisk eller konservativ behandling, opplever pasienten ofte betydelig stivhet i hånd og håndledd samt svekket muskelstyrke. Fysioterapi er da avgjørende for å gjenvinne funksjon og redusere risiko for langvarige plager.
Mål for fysioterapi:
Gjenopprette aktiv leddutslag (AROM)
Redusere hevelse
Øke grep- og håndleddsstyrke
Tilrettelegge for tilbakevending til daglige og sportslige aktiviteter
Bevegelsesøvelser (ROM)
Etter immobilisering anbefales det å starte med aktive og aktiv-assisterte bevegelser i håndledd og tommel. Disse strukturene er ofte mest påvirket, men også fingre, albue og skulder bør evalueres og mobiliseres ved behov.
Manuelle teknikker som leddmobilisering av radiokarpalleddet, distale radioulnarledd og karpalleddene kan være nyttige dersom bevegelsen fortsatt er begrenset. Mykdelsbehandling og lymfedrenerende massasje kan bidra til å redusere posttraumatisk hevelse og smerte.
Styrketrening
Når funksjonelt eller fullverdig AROM er gjenopprettet, bør progresjon til styrkeøvelser prioriteres. Øvelser skal fokusere på grep, håndleddsekstensjon og fleksjon, samt intrinsiske håndmuskler. Uten styrketrening kan det oppstå vedvarende funksjonstap og økt risiko for re-skade.
Funksjonell rehabilitering
Etter at tilstrekkelig bevegelighet og styrke er gjenvunnet, skal behandlingen individualiseres. Ettersom scaphoidfrakturer oftest rammer unge og yrkesaktive voksne, er det viktig å tilpasse øvelser og funksjonelle oppgaver til pasientens arbeid, fritidsaktiviteter eller idrett.
Ved idrettsskader viser studier at kirurgisk behandling gir raskere retur til aktivitet (gjennomsnittlig 6–11 uker), sammenlignet med konservativ behandling (4–16 uker)¹⁷.
Klinisk oppsummering
Scaphoid er det hyppigst frakturerte carpalbenet, ofte som følge av fall på utstrakt arm. Smertene er vanligvis milde, men forverres ved grep og klyping. Tidlig og presis diagnose er avgjørende for god prognose.
Lang immobilisering er assosiert med dårligere funksjonelle utfall. Intern fiksering gir tidligere funksjonell restitusjon og lavere risiko for nonunion. Klassifisering av bruddtyper – eksempelvis Herbert-Fisher-systemet – krever adekvate røntgenbilder av begge håndledd. Disse gir grunnlag for riktig behandlingsstrategi og prognose.
Kilder:
Gutierrez G, Office management of scaphoid fractures. Phys Sports Med. 1996;24:60–70.
T. Grant Phillips et al, Diagnosis and Management of Scaphoid Fractures, Am Fam Physician. 2004 Sep 1;70(5):879-884.
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/scaphoid-fracture-of-the-wrist/
Greene WB, Essentials of musculoskeletal care. 2d ed. Rosemont, Ill.: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2001:252–4.
Kawamura,K. & Chung, C.C. (2008). Treatment of Scaphoid Fractures and Nonunions. J Hand Surg Am. 2008 Jul-Aug; 33(6): 988–997. doi: 10.1016/j.jhsa.2008.04.026
Hayat Z, Varacallo M. Scaphoid Wrist Fracture. InStatPearls [Internet] 2019 Jan 4. StatPearls Publishing:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536907/
Scott R. Laker et al, Scaphoid injury (Epidemiology), Medscape. 2019.
Mc Dermid, Patient Rating of Wrist Pain and Disability: A Reliable and Valid Measurement Tool, 1998.
Bäcker HC, Wu CH, Strauch RJ. Systematic Review of Diagnosis of Clinically Suspected Scaphoid Fractures. J Wrist Surg. 2020 Feb;9(1):81-89.
Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg Br. 1998 Jun;23(3):324-7.
Clementson, M., Björkman, A., & Thomsen, N. (2020). Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT open reviews, 5(2), 96–103.
Medgeeks. Scaphoid fractures - Don't miss this!: https://www.youtube.com/watch?v=ElD_Eh9fE9Q&feature=youtu.be
Kawamura, K., & Chung, K. C. (2008). Treatment of scaphoid fractures and nonunions. The Journal of hand surgery, 33(6), 988–997.
Fowler, C., Sullivan, B., Williams, L. et al. A comparison of bone scintigraphy and MRI in the early diagnosis of the occult scaphoid waist fracture. Skeletal Radiol 27, 683–687 (1998).
Grewal R, Suh N, MacDermid JC. Is Casting for Non-Displaced Simple Scaphoid Waist Fracture Effective? A CT Based Assessment of Union. Open Orthop J. 2016 Sep 15;10:431-438.
Schädel-Höpfner M, Bickert B, Dumont C, Laier P, Meier R, Nusche A, Pillukat T, Rosenthal H, Schmitt R, Siemers F, Zach A, Jung M. Die frische Skaphoidfraktur : Management unter Berücksichtigung der neuen S3-Leitlinie Acute scaphoid fractures : Management under consideration of the new S3-level guideline. Orthopade. 2016 Nov;45(11):945-950.
Goffin JS, Liao Q, Robertson GA. Return to sport following scaphoid fractures: A systematic review and meta-analysis. World J Orthop. 2019 Feb 18;10(2):101-114.
