Kun omtrent 1 % av alle muskel- og skjelettpresentasjoner i primærhelsetjenesten skyldes alvorlige patologier.¹² Disse inkluderer tilstander som:
Spinal infeksjon.
Cauda equina-syndrom.
Fraktur.
Malignitet.³
Blant disse er vertebrale frakturer den vanligste alvorlige spinalpatologien, etterfulgt av metastatisk beinsykdom.⁴ Til tross for lave forekomsttall, er det avgjørende å vurdere disse tilstandene som differensialdiagnoser, spesielt hos pasienter som ikke responderer som forventet eller opplever en forverring i tilstanden.¹
Betydningen av tidlig identifisering
Tidlig identifisering av alvorlige patologier har flere viktige fordeler:
Forbedret prognose:
Tidlig diagnostisering øker sjansen for vellykket behandling og bedring.
Bedre toleranse for behandling:
Pasienter håndterer medisinske og kirurgiske intervensjoner bedre i de tidlige stadiene av sykdommen.
Bedre utfall:
Tidlige tiltak kan forhindre komplikasjoner og funksjonsnedsettelser.
Opprettholdelse av livskvalitet:
Rask intervensjon reduserer sykdommens innvirkning på pasientens daglige liv.¹
Utfordringer med diagnostisering
Identifisering av alvorlige patologier kan være utfordrende, spesielt i de tidlige stadiene. Disse tilstandene kan ofte etterligne vanlige muskel- og skjelettplager, noe som kan forsinke riktig diagnose. Ettersom sykdommen utvikler seg, blir symptomene mer tydelige, og pasienten kan utvikle systemiske tegn på sykdom, som:
Feber.
Generell sykdomsfølelse.
Vekttap.¹
Selv om alvorlige patologier utgjør en liten andel av muskel- og skjeletttilfeller i primærhelsetjenesten, er deres konsekvenser ofte betydelige. Dette understreker viktigheten av nøye vurdering av røde flagg hos pasienter med ryggsmerter og annen muskuloskeletal symptomatologi. Ved å gjenkjenne tegnene tidlig, kan helsepersonell sikre rask diagnostisering og behandling, noe som forbedrer prognosen og opprettholder pasientens livskvalitet.
Hva er røde flagg?
Røde flagg (RFs) er tegn og symptomer som brukes til å screene for alvorlige underliggende patologier som kan etterligne muskel- og skjelettsmerter.⁵ De er spesifikke attributter som avledes fra pasientens sykehistorie og klinisk undersøkelse og indikerer en høy risiko for alvorlige tilstander som infeksjon, kreft eller frakturer.⁶
Formål og funksjon
Ikke diagnostiske tester:
Røde flagg er ikke utformet for å diagnostisere eller forutsi prognose, men fungerer som kliniske prediksjonsverktøy.
Primær funksjon:
Øke behandlerens mistanke når flere røde flagg kombineres.⁶
Flaggsystemet
Flaggsystemet beskriver ulike kliniske og psykologiske flagg, inkludert:
Røde flagg:
Indikatorer på mulig alvorlig patologi (f.eks. inflammatoriske eller nevrologiske tilstander, strukturell skade, infeksjoner, svulster eller systemisk sykdom).
Krever ofte umiddelbar videre utredning og kirurgisk henvisning.
Andre flaggtyper:
Oransje: Psykiske helsetilstander.
Gule: Psykososiale faktorer som kan påvirke smerteopplevelse.
Blå og svarte: Arbeidsrelaterte og sosiale faktorer.
For mer informasjon om disse, kan du lese om The Flag System eller Louis Giffords Pink Flags and Tendons.
Røde flagg i screeningprosessen
Screeningverktøy som inkluderer røde flagg er utviklet for å identifisere alvorlige spinalpatologier.¹
Det finnes imidlertid lite konsensus på tvers av retningslinjer, og spesifikke spørsmål varierer.⁷⁸⁹
En gjennomgang identifiserte:
163 elementer som kan regnes som røde flagg:
119 elementer fra pasientens sykehistorie.
44 elementer fra fysisk undersøkelse.¹⁰
Kontroverser og begrensninger
Manglende evidens:
Lite forskning støtter bruk av spesifikke røde flaggspørsmål.⁷⁸⁹
Subjektiv tolkning:
Antallet elementer og mangelen på standardisering gjør at nytten av røde flagg kan være usikker.¹⁰
Klinisk relevans:
Til tross for manglende konsensus, betraktes røde flagg fortsatt som den mest pålitelige indikatoren for potensielt alvorlige patologier og er grunnleggende i vurderingsprosessen.¹⁰
Selv om røde flagg ikke alltid gir definitive svar, spiller de en viktig rolle i vurderingen av pasientens tilstand. De hjelper klinikeren med å avgjøre om pasienten er egnet for konservativ behandling eller om det er behov for henvisning til videre utredning eller spesialistbehandling. Dette understreker viktigheten av en helhetlig vurdering der røde flagg er integrert som en del av beslutningsprosessen.
Vanlige røde flagg og deres relevans i klinisk praksis
Røde flagg er kliniske indikatorer som signaliserer mulig alvorlig patologi, spesielt ved muskel- og skjelettlidelser som ryggsmerter. Selv om de har blitt brukt i mange år, er deres effektivitet og nøyaktighet ofte omdiskutert.
Vanlige røde flagg
Alder over 50 år:
Økt risiko for vertebrale frakturer og maligniteter.
Progresjon av symptomer:
Symptomer som forverres over tid kan indikere alvorlige underliggende tilstander.
Thorakalsmerter:
Ryggsmerter i thorakalområdet er uvanlig og kan være et tegn på patologi som metastaser.
Tidligere kreftsykdom:
Sterkt assosiert med risiko for metastatisk sykdom.
Vekttap:
Uforklarlig vekttap kan være et symptom på malignitet.
Narkotikamisbruk:
Øker risikoen for infeksjoner som spinal osteomyelitt.
Nattesmerter:
Kan indikere malignitet eller inflammatorisk sykdom.
Systemisk uvelhet (feber):
Kan tyde på infeksjon, som spinal abscess.
Nattesvette:
Assosiert med systemiske infeksjoner eller malignitet.¹
Bevis for røde flagg
Positive røde flagg og spesifikke patologier:
Nyere traume hos pasienter over 50 år: Sterkt assosiert med vertebrale frakturer.⁷
Tidligere kreftsykdom eller sterk klinisk mistanke: Har høy diagnostisk nøyaktighet for å identifisere maligniteter.¹¹
Generelle utfordringer med røde flagg:
Røde flagg har generelt lav diagnostisk nøyaktighet.⁷
Manglende konsensus om hvilke røde flagg som bør brukes og når klinikere skal handle.¹²
Kritikk og utfordringer med røde flagg
Ifølge Cook et al. finnes det fire hovedårsaker til at screening for røde flagg ikke alltid er vellykket:⁸
Manglende evne til å utelukke alvorlig patologi:
Røde flagg kan indikere risiko, men de utelukker ikke alvorlige tilstander når de er fraværende. Testene for røde flagg har lave negative likelihood-ratioer, noe som betyr at et negativt testresultat ikke nødvendigvis ekskluderer alvorlig patologi.
Variabilitet i definisjoner:
Store forskjeller i hvordan røde flagg defineres, begrenser både forskning og klinisk praksis.
Overbruk av diagnostiske tester:
Mange retningslinjer anbefaler omfattende diagnostiske tester for pasienter som presenterer med røde flagg, selv om bare ett symptom er til stede. Dette kan føre til unødvendige tester, da minst 80 % av pasientene har minst ett rødt flagg.¹
Feil oppfatning av screening:
Røde flagg brukes ikke i en medisinsk screeningkontekst (før symptomer oppstår), men heller som en del av klinisk håndtering. Dette skiller seg fra klassisk screening og påvirker hvordan funnene tolkes.
Klinisk relevans
Selv om røde flagg ikke alltid er pålitelige indikatorer på alvorlig patologi, er de fortsatt viktige verktøy i den kliniske vurderingsprosessen. De hjelper klinikere med å avgjøre om en pasient trenger videre diagnostikk eller spesialistbehandling. Riktig bruk av røde flagg krever nøye klinisk vurdering, kombinert med en helhetlig forståelse av pasientens tilstand og historie. Til tross for begrensningene, forblir røde flagg fundamentale for å identifisere potensielt alvorlige tilstander i en tidlig fase.
Alternativ tilnærming i klinisk praksis: Forbedring av røde flagg-screening
Til tross for begrensningene ved tradisjonell bruk av røde flagg, anbefales det fortsatt at helsepersonell bruker disse som en del av vurderingen for å identifisere potensielt alvorlige patologier. Nyere forskning har imidlertid fokusert på å utvikle en alternativ tilnærming til røde flagg-screening, som legger større vekt på konteksten rundt røde flagg.¹⁰
Kontekstuell tilnærming
En nøkkelaspekt ved dette rammeverket er å forstå hele pasientens historikk og stille tilstrekkelige spørsmål for å kontekstualisere svarene på screening. Dette gir en mer helhetlig vurdering av risikoen for alvorlig patologi.¹
Eksempler på kontekstuell vurdering
Kreftsykdom i pasienthistorien:
Det er viktig å undersøke hvor den opprinnelige kreften oppsto, da visse krefttyper har høyere sannsynlighet for å metastasere til ryggraden. De fem vanligste krefttypene som sprer seg til ryggraden er:
Bryst.
Prostata.
Lunge.
Nyre (renal).
Skjoldbruskkjertel.¹
Ved mistanke bør dette lede til en mer omfattende vurdering.
Vekttap:
Uforklarlig vekttap er en kjent bekymring. For å forstå årsaken må klinikeren undersøke:
Er pasienten på diett eller har økt fysisk aktivitet?
Tar pasienten nye medisiner som kan påvirke appetitten?
Er det smerte eller andre faktorer som reduserer matinntaket?¹
Nattesmerter:
Mange pasienter med ryggsmerter rapporterer nattesmerter, men kvaliteten på smertene kan gi avgjørende informasjon:
En pasient som klarer å sovne igjen genererer mindre mistanke enn en pasient som ikke klarer dette, eller som må reise seg og sitte i en stol for å lindre smertene.¹
Denne typen detaljer kan hjelpe klinikeren med å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden.
Den alternative tilnærmingen fokuserer på å bruke røde flagg i sammenheng med pasientens totale sykehistorie og symptomer. Ved å undersøke konteksten bak røde flagg som kreftsykdom, uforklarlig vekttap eller nattesmerter, kan klinikeren bedre vurdere alvorlighetsgraden og prioritere videre diagnostikk og behandling. Dette bidrar til en mer målrettet og effektiv håndtering av pasientens tilstand, samtidig som det reduserer risikoen for unødvendige tester eller bekymring.
Rammeverket for vurdering av røde flagg
For å forbedre håndteringen av røde flagg og identifisere alvorlige patologier tidlig, har det blitt utviklet et rammeverk som tar hensyn til kontekst, symptomer og pasientens helhetlige tilstand. Dette rammeverket fremmer en dynamisk og fleksibel tilnærming til vurdering og behandling.
1. Vurdering av bekymringsnivå
Kontekstbasert tilnærming:
Klinikerne oppfordres til å unngå å stole på ett enkelt rødt flagg, men heller vurdere det i sammenheng med pasientens generelle tilstand, symptomer og eventuelle komorbiditeter.¹³
Symptomprogresjon:
Overvåk hvordan symptomene utvikler seg over tid, og vurder om de samsvarer med en alvorlig patologi.
2. Beslutningsprosessen
Identifisere bekymringsnivå:
Hvis ingen bekymring foreligger:
Behandlingen kan starte umiddelbart.
Ved moderat bekymring:
Start en prøvebehandling og overvåk pasienten nøye over tid.
Revider behandlingsplanen basert på pasientens respons og eventuelle endringer i symptomer.
Ved høy bekymring:
Identifiser hastighetsnivået:
Medisinsk nødstilfelle: Tilstander som cauda equina-syndrom krever umiddelbar handling.
Haster, men ikke akutt: For eksempel mistenkt metastase som kan vente noen dager, men som fortsatt krever rask henvisning.¹³
3. Behandlingsforløp
Fleksibel pasientflyt:
Rammeverket tillater pasienter å bevege seg mellom ulike behandlingsforløp basert på deres symptomer og klinisk vurdering.
Klinisk oppfølging må være kontinuerlig for å justere behandlingen ved behov.
4. Oppsummering av hovedprinsipper
Betydningen av tidlig identifikasjon:
Tidlig diagnostisering forbedrer behandlingsutfall, øker toleransen for behandling og bevarer pasientens livskvalitet.
Utfordringer i identifikasjon:
Alvorlige patologier kan etterligne muskuloskeletale tilstander, spesielt i tidlige stadier.
Kontekst er avgjørende:
Røde flagg må vurderes i lys av pasientens helhetlige tilstand.
Regelmessig re-evaluering:
Røde flagg bør vurderes på nytt ved hver konsultasjon.
Korrekt behandlingsforløp:
Pasienter må plasseres i riktig forløp for å sikre rettidig og passende behandling.
Klinisk betydning
Dette rammeverket gir klinikere en strukturert, men fleksibel tilnærming for å identifisere alvorlige patologier tidlig. Ved å kombinere dynamisk overvåkning, kontekstuell vurdering og regelmessig re-evaluering av røde flagg, kan helsepersonell bedre tilpasse behandlingen og forbedre pasientens prognose.
References
Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology Course. Plus, 2020.
Melman A, Maher CG, Needs C, Machado GC. Many people admitted to hospital with a provisional diagnosis of nonserious back pain are subsequently found to have serious pathology as the underlying cause. Clin Rheumatol. 2022 Jun;41(6):1867-71.
Chu EC, Trager RJ. Prevalence of serious pathology among adults with low back pain presenting for chiropractic care: a retrospective chart review of integrated clinics in Hong Kong. Med Sci Monit. 2022 Sep 27;28:e938042.
Finucane L, Greenhalgh S, Selfe J. Which red flags aid the early detection of metastatic bone disease in back pain? Physiotherapy Practice and Research. 2017;38(2): 73-77.
Maselli F, Palladino M, Barbari V, Storari L, Rossettini G, Testa M. The diagnostic value of Red Flags in thoracolumbar pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2022 Apr;44(8):1190-1206.
Finucane LM, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372.
Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Red Flags for Low Back Pain Are Not Always Really Red. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368–74.
Cook CE, George S Z, Reiman M P. Red flag screening for low back pain: nothing to see here, move along: a narrative review. British Journal of Sports Medicine. 2018;52: 493–496.
Budtz CR, Rønn-Smidt H, Thomsen JNL, Hansen RP, Christiansen DH. Primary care physical therapists' experiences when screening for serious pathologies among their patients: a qualitative study. Phys Ther. 2022 May 5;102(5):pzac026.
Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in low back pain. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019; 20(606).
Verhagen AP, Downie A, Maher CG, Koes BW. Most red flags for malignancy in low back pain guidelines lack empirical support: a systematic review. Pain. 2017;158(10):1860-8.
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Red flags presented in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal. 2016 Sep 1;25(9):2788-802.
Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide.
