Rotator cuff tendinopati beskrives som smerte og kraftsvekkelse i skulderen, særlig ved bevegelser som involverer utadrotasjon og elevasjon av armen. Tilstanden skyldes overbelastning av senevevet i en eller flere av rotator cuff-musklene¹. Årsaksforholdene er komplekse og multifaktorielle, og inkluderer både indre (intrinsiske) degenerative prosesser og ytre (ekstrinsiske) mekaniske kompresjonsfaktorer. Rotator cuff tendinopati er derfor ikke én enkelt entitet, men et samlebegrep for flere ulike tilstander, som alle involverer degenerasjon og/eller delvis skade i senene, uten at det foreligger en full tykkelsesruptur.
Klinisk relevant anatomi
Rotator cuff består av fire muskler og deres tilhørende sener, som strekker seg fra scapula og fester på caput humeri. Disse strukturene danner et funksjonelt "mansjett"-system rundt glenohumeralleddet og bidrar til dynamisk stabilisering og styring av bevegelse. Muskelgruppen inkluderer:
Supraspinatus: abduksjon av overarmen
Infraspinatus: utadrotasjon
Teres minor: utadrotasjon
Subscapularis: innadrotasjon
Et bursa-lag mellom senene og akromion beskytter mot friksjon ved bevegelse².
Epidemiologi
Skuldersmerter forekommer hos opptil 30 % av befolkningen, og omkring halvparten av disse vil ha minst én episode årlig⁴. Av disse tilfellene utgjør rotator cuff tendinopati den hyppigste årsaken, og forekomsten øker med alder og eksponering for repeterende skulderbelastning⁵. Rammede pasienter er ofte involvert i yrker med statisk eller over skulder-høyde arbeid (f.eks. maling, snekring) eller idretter med repetitive bevegelser som svømming, volleyball og kasting. Risikoen øker også ved metabolske lidelser, som diabetes og hyperlipidemi⁷,⁸.
Risikofaktorer inkluderer:
Økt alder⁹
Muskelubalanse og redusert fleksibilitet
Høyt BMI og adipositas⁷
Statisk og repetitivt arbeid med arm over skulderhøyde⁶
Diabetes mellitus og hyperkolesterolemi⁸
Genetisk disposisjon og tidligere traumer¹²
Årsaksmekanismer
Lewis et al. beskriver tre hovedmekanismer: ekstrinsiske, intrinsiske og kombinerte¹¹:
Ekstrinsiske faktorer innebærer kompresjon av senevevet mellom caput humeri og strukturer i subakromiale rom. Dette kan skyldes akromionform, osteofyttdannelse i AC-leddet, redusert scapulafunksjon, postural dysfunksjon og svakhet i stabiliserende muskulatur¹².
Intrinsiske faktorer refererer til senens egne degenerative prosesser, som redusert blodforsyning, kollagensvekkelse, mikroskader og aldringsrelatert nedbrytning av senevev. Overbelastning, dårlig biomekanikk og tidligere skade spiller en sentral rolle i utviklingen⁵,¹³.
Intern impingement er en spesiell variant, der senene klemmes mellom bakre glenoid og caput humeri i abduksjon og utadrotasjon, og ses spesielt hos kastidrettsutøvere¹³,¹⁴.
Klinisk presentasjon
Symptombildet er ofte snikende og utvikler seg gradvis. Pasienten beskriver vanligvis:
Dyp, diffus smerte i skulderleddet, særlig ved elevasjon og abduksjon
Smerte ved å løfte armen over hodet eller nå bak ryggen
Økt smerte ved belastning og ved å ligge på affisert side
Nedsatt bevegelighet, spesielt over 90° elevasjon
Kraftsvekkelse og tretthetsfølelse i skulderen
Nedsatt funksjon i daglige aktiviteter
Smertebildet er vanligvis kronisk (>6 uker) og forverres ved aktivitet, men kan også gi nattlige smerter som forstyrrer søvn⁵,¹⁵.
Differensialdiagnoser
For å stille korrekt diagnose er det viktig å utelukke andre tilstander med overlappende symptomer:
Adhesiv kapsulitt (frozen shoulder)
Bicepssene-ruptur eller tendinopati
Glenohumeral artrose
Cervikal radikulopati
Subacromial bursitt
Thoracic outlet syndrome
Revmatoid artritt
For å skille disse tilstandene kreves grundig klinisk undersøkelse, vurdering av bevegelighet, muskelstyrke, spesifikke tester og i noen tilfeller bildediagnostikk.
Diagnostiske undersøkelser
Diagnosen rotator cuff tendinopati stilles som oftest klinisk, basert på en grundig anamnese og en fysisk undersøkelse hvor spesifikke strukturer blir testet isolert gjennom kliniske tester. Det er ikke én enkelt test som alene kan bekrefte diagnosen, men kombinasjonen av smerteprovokasjonstester, funksjonsvurdering og bildediagnostikk kan gi høy diagnostisk sikkerhet⁴.
Ultralyd regnes som det mest presise og tilgjengelige verktøyet for å diagnostisere rotator cuff tendinopatier. Undersøkelsen kan identifisere senefortykkelse, delvise rupturer og bursal patologi, samtidig som den kan utelukke fulltykkelsesrupturer⁵. Ved behov for mer omfattende bildediagnostikk benyttes MR, særlig dersom man mistenker mer komplekse tilstander som intraartikulære lesjoner eller degenerative forandringer i flere strukturer samtidig⁵,¹⁷.
Andre supplerende undersøkelser som kan vurderes ved behov inkluderer røntgen (for å vurdere osseøse strukturer), nevrografi, elektromyografi og diagnostiske injeksjoner med lokalbedøvelse. Sistnevnte kan bidra til å identifisere om smerten stammer fra subakromialrommet eller andre strukturer ved å observere smertereduksjon etter injeksjon.
Utfallsmål
For å evaluere smerte og funksjon brukes flere validerte måleinstrumenter. Visual Analogue Scale (VAS) er et enkelt og sensitivt verktøy for å kartlegge pasientens subjektive opplevelse av smerte under palpasjon eller funksjonelle bevegelser. I tillegg benyttes ofte Shoulder Pain and Disability Index (SPADI), som er et spørreskjema hvor pasienten selv rapporterer grad av smerte og funksjonstap i hverdagsaktiviteter¹⁸. Disse måleinstrumentene er nyttige både ved initial kartlegging og for å følge utvikling over tid.
Klinisk undersøkelse
Flere spesifikke kliniske tester benyttes ved mistanke om rotator cuff tendinopati. Ingen av testene er diagnostisk definitive alene, men sensitiviteten øker ved kombinasjon av flere tester¹⁹,²⁰.
Empty Can test
Pasienten står med armen i 90° abduksjon, 30° horisontal adduksjon og full innadrotasjon (tommelen ned).
Terapeuten påfører et jevnt trykk nedover mot armen.
Testen er positiv dersom pasienten opplever smerte og/eller svakhet under motstanden.
Hawkins-Kennedy test
Pasienten står eller sitter med armen i 90° fleksjon.
Terapeuten stabiliserer overarmen og utfører en passiv innadrotasjon i skulderen.
Testen er positiv dersom dette utløser smerte og kan tyde på patologi i rotator cuff eller subakromial bursitt.
Modifisert Belly Press test
Pasienten holder hånden på abdomen med albuen inn mot kroppen.
Deretter forsøker pasienten å presse albuen fremover samtidig som håndleddet skal være nøytralt.
Ved en vinkelforskjell på 10° eller mer sammenlignet med frisk side mistenkes subscapularis-tendinopati²¹,²².
Disse testene retter seg mot ulike strukturer innen rotator cuff og bør kombineres med funksjonsundersøkelse og observasjon av scapulær rytme for å få et helhetlig bilde.
Medisinsk behandling
Medikamentell behandling er ofte en del av initial håndtering, men evidensen for langvarig effekt er begrenset. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) som ibuprofen eller naproksen kan lindre smerte og dempe betennelsesreaksjoner, særlig i akutte faser. En annen hyppig brukt intervensjon er subakromiale kortisoninjeksjoner. Selv om injeksjonene gir kortvarig smertelindring, er effekten ofte begrenset i varighet og gjentatte injeksjoner kan medføre degenerative endringer i senestrukturen og bivirkninger som hudatrofi og misfarging²³.
Ved vedvarende symptomer tross konservativ behandling, vurderes kirurgi. Selv om kirurgisk behandling (både åpen og artroskopisk) har vist god effekt, er det flere studier som antyder at øvelsesbehandling kan gi like god smertelindring og funksjonsforbedring over tid²³. Kirurgi innebærer også risiko for infeksjon, stivhet, muskelatrofi og behov for reoperasjon.
Nyere tilnærminger som platelet-rich plasma (PRP) injeksjoner viser lovende resultater med betydelig reduksjon i smerte og forbedret funksjon, men studiene har fortsatt varierende metodisk kvalitet²⁵. Det samme gjelder bruk av lokal mikrobølgediatermi, som i noen studier har vist lik effekt som kortisoninjeksjon²⁴.
Valg av medisinsk behandling bør derfor tilpasses individuelt etter klinisk respons, pasientens mål og varighet på symptomene.
Fysioterapeutisk behandling
Fysioterapi ved rotator cuff tendinopati har som hovedmål å redusere smerte og inflammasjon i senevevet, gjenopprette full bevegelighet i skulderen, og gradvis styrke muskulaturen i skulder og skulderbue for å gjenopprette funksjon og forebygge tilbakefall. Behandlingen er individualisert og tar hensyn til pasientens symptomer, funksjonsnivå og etiologiske faktorer som bidrar til tendinopatien.
I den akutte fasen benyttes gjerne avlastning, is og informasjon for å redusere smerte og unngå forverring. Det er avgjørende at pasienten i denne fasen unngår aktiviteter som provoserer smerte, spesielt repetitiv bruk av armen i abduksjon og elevasjon over skulderhøyde. Fysioterapeuten veileder pasienten i gradvis reintroduksjon av slike bevegelser når symptomene tillater det.
Massasje, bløtvevsbehandling og passive mobiliseringsteknikker benyttes for å forberede muskulaturen til aktiv bevegelighetstrening. Treningen bør følge en strukturert progresjon: først øvelser for bevegelighet og tøyning, deretter styrketrening med gradvis økende belastning. Ved nedsatt innadrotasjon bør bakre kapsel undersøkes og tøyes systematisk, da stramhet her kan bidra til subakromial kompresjon¹⁷.
Effekt av ulike tiltak
Det finnes evidens for at treningsbasert behandling har god effekt ved rotator cuff tendinopati, sammenlignet med både inaktivitet og placebobehandling²⁸. Øvelser med fokus på scapulohumeral rytme, korrekt teknikk og stabilitet i glenohumeralleddet er sentrale komponenter i rehabiliteringen¹⁷. Trening bør inkludere elementer som:
Kinetisk kjedetrening for hele overekstremiteten
Korreksjon av teknikk og treningsfeil
Scapulær kontroll og rytmetrening
Proprioseptiv stimulering og neuromuskulær kontroll
Isometrisk trening
Isometriske øvelser har vist smertelindrende effekt i tendinopatier generelt, som ved patellarseneproblematikk²⁹. En pilotstudie på rotator cuff tendinopati viste redusert smerte (VAS) ved bruk av isometrisk utadrotasjon utført 3–5 ganger daglig med 10–20 sekunder hold²⁹,³⁰. Isometrisk trening kan også gi raskere funksjonsbedring og styrkeøkning enn eksentrisk trening alene³¹.
Tøyning og bevegelighetstrening
Ved oppstart fokuseres det på passive og aktive bevegelighetsøvelser innenfor smertegrensen:
Pendelbevegelser: Armen henger avslappet mens bevegelsen genereres av kroppsbevegelse. Utføres som små eller store sirkler, frem- og tilbake eller side-til-side, 2 ganger daglig à 3 minutter.
Bakre kapseltøyning: Armen føres horisontalt over kroppen og trekkes forsiktig nærmere med motsatt arm.
Mobilisering med stokk: Aktive og aktive-assisterte bevegelser som fleksjon, abduksjon og utadrotasjon, gjerne utført med pasienten liggende på rygg. Frekvens: 2–3 ganger daglig, 25 repetisjoner per bevegelse.
Styrketrening
Når pasienten har tilstrekkelig aktiv og passiv bevegelighet uten kompensasjoner, og scapulær kontroll er tilfredsstillende, kan progresjon til styrketrening påbegynnes. Innledningsvis anbefales øvelser med arm under skulderhøyde og bruk av elastisk motstand. En liten håndduk kan plasseres mellom overarm og kropp for å sikre korrekt teknikk.
Inn- og utadrotasjon med strikk
Skapulær retraksjon og roing med strikk
Bear hug for serratus anterior: Armene løftes i 60° abduksjon og horisontal adduksjon til hendene møtes foran brystet
Sport row for trapezius og rhomboideus
Videre progresjon
I den sene fasen av rehabiliteringen, når senestrukturen har gjennomgått tilstrekkelig remodellering og pasienten er smertefri i ADL, igangsettes mer avansert trening:
Utadrotasjon i 45° abduksjon for høy aktivering av infraspinatus og teres minor
Utadrotasjon i 90° abduksjon for målretting av supraspinatus
Serratus-anterior-trening med motstand: Som benkpressbevegelse i 120° elevasjon med protraksjon
Push-up plus-progresjon: Fra vegg → benk → gulv
Avansert stabilitetstrening
Rytmisk stabilisering: Armen holdes i 90° elevasjon og utadrotasjon mens pasienten motstår oscillerende bevegelser fra fleksibel stang eller elastisk bånd
Lukket kjede-stabilisering: Firepunktstående posisjon med trinn opp/ned på varierende underlag
PNF-teknikker kan inkluderes for å stimulere nevromuskulær kontroll ytterligere
Selvstyrt treningsprogram
Et standardisert hjemmeprogram kan implementeres med progresjon over 12 uker:
Uke 0: Isometrisk abduksjon (mot vegg) eller med lett Theraband fra 0°–30°
Uke 3–4: Lett vekt (f.eks. hermetikk) fra 80°–120°
Uke 6–8: Økt belastning og repetisjoner
Uke 10–12: Avsluttende vurdering, introduksjon av funksjonelle øvelser som push-ups og pull-ups
Treningen utføres 2 ganger daglig, 3 sett à 10–15 repetisjoner, tilnærmet smertegrense. Ubehag er tillatt, men smerte skal ikke vedvare etter økten⁴¹,⁴²,⁴³.
Supplerende behandling
Kinesiotaping kan ha positiv effekt, men forskningen er fortsatt begrenset²⁶.
Ekstrakorporal sjokkbølgeterapi (ESWT) har dokumentert effekt ved kalktendinitt¹⁷.
Ultralydveiledet nålebehandling kan vurderes ved kalsifisert tendinopati hos yngre voksne med moderate forandringer²⁷.
Derimot støttes ikke bruk av laser eller tradisjonell ultralydterapi av tilgjengelig evidens²⁸.
Oppfølging og varighet
De fleste pasienter opplever tydelig forbedring i løpet av 6–12 uker med målrettet fysioterapi³²,³³. Varigheten av behandlingen varierer etter alvorlighetsgrad, pasientens alder, etterlevelse og eventuelle komorbiditeter. Langsiktig vedlikeholdstrening anbefales for å redusere risiko for residiv.
Kilder:
Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator Cuff Tendinopathy: Navigating the Diagnosis-Management Conundrum. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2015;45(11):923-37.
Di Giacomo G., Pouliart N.,Costantini A.,De Vita A., Atlas of Functional Shoulder Anatomy. Italy:Springer, 2008. p232.
Gray,H. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea and Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
Lewis JS. Rotator Cuff Tendinopathy/Subacromial Impingement Syndrome: Is it Time for a New Method of Assessment? Br J Sports Med 2009;43(4):259-64
Abat F, Alfredson H, Cucchiarini M, Madry H, Marmotti A, Mouton C, et al. Current trends in tendinopathy: consensus of the ESSKA basic science committee. Part I: biology, biomechanics, anatomy and an exercise-based approach. Journal of experimental orthopaedics. 2017;4(1):18. : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5449348/
Sommerich CM, McGlothlin JD, Marras WS. Occupational Risk Factors Associated with Soft Tissue Disorders of the Shoulder: A Review of Recent Investigations in the Literature. Ergonomics. 1993; 36(6):697-717.
Gaida JE, Ashe MC, Bass SL, Cook JL. Is Adiposity an Under‐recognized Risk Factor for Tendinopathy? A Systematic Review:Arthritis Care & Research. 2009;61(6):840-9.
Abate M, Schiavone C, Salini V, Andia I. Occurrence of Tendon Pathologies in Metabolic Disorders. Rheumatology. 2013;52(4):599-608.
Grusky AZ, Giri A, O'Hanlon D, Jain NB. The relationship of aging and smoking with rotator cuff disease: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2022 Apr;101(4):331-40.
Cohen RB, Williams GR. Impingement Syndrome and Rotator Cuff Disease as Repetitive Motion Disorders. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1998;351:95-101.
Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND, Michener LA. Mechanisms of Rotator Cuff Tendinopathy: Intrinsic, Extrinsic, or Both?. Clinical Biomechanics. 2011 Jan 1;26(1):1-2.
Factor D, Dale B. Current Concepts of Rotator Cuff Tendinopathy. International journal of sports physical therapy. 2014;9(2):274. : https://members.physio-pedia.com/wp-content/uploads/2018/01/ijspt-04-274.pdf
Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND, Michener LA. Mechanisms of Rotator Cuff Tendinopathy: Intrinsic, Extrinsic, or Both? Clinical Biomechanics. 2011;26(1):1-2.
Lewis JS. Rotator Cuff Tendinopathy: A Model for the Continuum of Pathology and Related Management. British Journal of Sports Medicine. 2010;44(13):918-23
Szczurko O, Cooley K, Mills EJ, Zhou Q, Perri D, Seely D. Naturopathic treatment of rotator cuff tendinitis among Canadian postal workers: a randomized controlled trial. Arthritis Care & Research. 2009;61(8):1037-45.
Silverstein BA, Viikari-Juntura E, Fan ZJ, Bonauto DK, Bao S, Smith C. Natural course of nontraumatic rotator cuff tendinitis and shoulder symptoms in a working population. Scandinavian journal of work, environment & health. 2006;32(2):99-108.
Landry M. Brukner & Khan's Clinical Sports Medicine. 4th ed. Australia: McGraw-Hill. 2014.
Roach KE, Budiman‐Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Development of a Shoulder Pain and Disability Index. Arthritis & Rheumatology. 1991 ;4(4):143-9.
Hughes PC, Taylor NF, Green RA. Most Clinical Tests Cannot Accurately Diagnose Rotator Cuff Pathology: A Systematic Review. Australian Journal of Physiotherapy. 2008;54(3):159-70.
Jain NB, Wilcox R, Katz JN, Higgins LD. Clinical Examination of the Rotator Cuff. PM R: Author manuscript. 2013; 5(1): 10.1016/j.pmrj.2012.08.019.
Myer CA, Hegedus EJ, Tarara DT, Myer DM. A User's Guide to Performance of the Best Shoulder Physical Examination Tests. British Journal of Sports Medicine, 2013;47(14):903-7.
Coghlan JA, Buchbinder R, Green S, Johnston RV, Bell SN. Surgery for rotator cuff disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD005619
Rabini A, Piazzini DB. Effects of Local Microwave Diathermy on Shoulder Pain and Function in Patients With Rotator Cuff Tendinopathy in Comparison to Subacromial Corticosteroid Injections: A Single-Blind Randomized Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2012; 42: 363-370
Scarpone M, Rabago D, Snell E, DeMeo P, Ruppert K, Pritchard P et al. Effectiveness of platelet-rich plasma Injection for rotator cuff tendinopathy: a prospective Open-label study. Glob Adv Health Med. 2013; 2(2): 26–31.
De Oliveira FCL, de Fontenay BP, Bouyer LJ, Desmeules F, Roy JS. Effects of kinesiotaping added to a rehabilitation programme for patients with rotator cufftendinopathy: protocol for a single-blind, randomised controlled trial addressing symptoms, functional limitations and underlying deficits. BMJ Open. 2017;7(9):e017951.
Bazzocchi A, Pelotti P, Serraino S, Battaglia M, Bettelli G, Fusaro I et al. Ultrasound imaging-guided percutaneous treatment of rotator cuff calcific tendinitis: success in short-term outcome. Br J Radiol 2016;89(1057):20150407.
Littlewood C, May S, Walters S. A Review of Systematic Reviews of the Effectiveness of Conservative Interventions for Rotator Cuff Tendinopathy. SAGE. 2017; 5(3) https://doi.org/10.1111/sae.12009
Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;49:1277–1283.
Parle PJ, Riddiford-Harland DL, Howitt CD, Lewis JS. Acute rotator cuff tendinopathy: does ice, low load isometric exercise, or a combination of the two produce an analgaesic effect? Br J Sports Med. 2017; 51(3):208-209.
Rita Kinsella, Sallie M. Cowan, Lyn Watson, and Tania Pizza. A comparison of isometric, isotonic concentric and isotonic eccentric exercises in the physiotherapy management of subacromial pain syndrome/rotator cuff tendinopathy: study protocol for a pilot randomised controlled trial. 2017 Nov 14.
Speed CA, Richards C, Nichols D, Burnet S, Wies JT, Humphreys H et al. Extracorporeal shock-wave therapy for tendonitis of the rotator cuff. A double-blind, randomised, controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2002;84(4):509-12.
Rechardt M, Shiri R, Karppinen J, Jula A, Heliövaara M, Viikari-Juntura E. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: a population-based study. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:165. doi: 10.1186/1471-2474-11-165.
Bang MD, Deyle GD. Comparison of Supervised Exercise With and Without Manual Physical Therapy for Patients With Shoulder Impingement Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2000;30(3):126-137
Ellenbecker TS, Sueyoshi T, Winters M, Zeman D. Descriptive report of shoulder range of motion and rotational strength six and 12 weeks following arthroscopic superior labral repair; North American journal of sports physical therapy. 2008; 3(2): 95–106
Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol.Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2008;18(1):138-60. doi: 10.1016/j.jse.2008.06.004
Long JL, Ruberte Thiele RA, Skendzel JG, Jeon J, Hughes RE, Miller BS et al. Activation of the shoulder musculature during pendulum exercises and light activities.J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(4):230-7. doi: 10.2519/jospt.2010.3095.
Walther M, Werner A, Stahlschmidt T, Woelfel R, Gohlke F. The subacromial impingement syndrome of the shoulder treated by conventional physiotherapy, self-training, and a shoulder brace: Results of a prospective, randomized study; J shoulder elbow surg. 2004;13(4):417-423.
Rhodes EC, Martin AD,Taunton JE, Donnelly M, Warren J, Elliot J. Effects of one year of resistance training on the relation between muscular strength and bone density in elderly women. Br J Sports Med. 2000; 4(1) http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.34.1.18.
Drummond MJ, Marcus RL, LaStayo PC. Targeting Anabolic Impairment in Response to Resistance Exercise in Older Adults with Mobility Impairments: Potential Mechanisms and Rehabilitation Approaches. Journal of Aging Research. 2012; Article ID 486930, 8 pages. https://doi.org/10.1155/2012/486930
Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturrock B. Exercise for rotator cuff tendinopathy: a systematic review.Physiotherapy. 2012;98(2):101-9.
Ludewig PM, Borstad JD. Effects of a home exercise programme on shoulder pain and functional status in construction workers. Occup Environ Med. 2003;60(11):841-9.
Littlewood C Ashton J, Mawson S, May S, Walters S. A mixed methods study to evaluate the clinical and cost-effectiveness of a self-managed exercise programme versus usual physiotherapy for chronic rotator cuff disorders: protocol for the SELF study. BMC Musculoskeletal Disorders.2012.13: 62. doi: 10.1186/1471-2474-13-62
