Piriformis syndrom (PS) er en smertefull muskel- og skjeletttilstand preget av symptomer som smerter i setet eller hoften. Tilstanden defineres ofte som en perifer nevritt i grenene av isjiasnerven, utløst av en unormal tilstand i piriformismuskelen, som kan være skadet eller irritert[^1][^2][^3]. Vanlige synonymer for piriformis syndrom inkluderer dyp glutealt syndrom, ekstra-spinal isjias, og wallet-nevritt[^4].
Sammendrag
Piriformis syndrom (PS) er en muskel- og skjeletttilstand preget av smerter i setet eller hoften, ofte som følge av kompresjon eller irritasjon av isjiasnerven av piriformismuskelen. Tilstanden rammer oftere kvinner enn menn, og den vanligste årsaken til PS er makrotraume, som forårsaker betennelse og muskelspasmer. Symptomer inkluderer strålende smerte langs isjiasnerven, samt nummenhet og vanskeligheter med funksjonelle aktiviteter som gange og sittende. Behandlingen omfatter fysioterapi, medisinering, injeksjoner og kirurgi hvis konservative tiltak ikke gir resultater.
Epidemiologi
Piriformis syndrom rammer kvinner oftere enn menn, med en kvinnelig-til-mannlig ratio på 6:1[^5]. Denne kjønnsforskjellen kan tilskrives den bredere quadriceps femoris-vinkelen i bekkenet hos kvinner, som endrer muskel- og nerveforholdene i seteregionen[^3]. Syndromet diagnostiseres oftest hos middelaldrende pasienter[^6].
Symptomer og karakteristikk
Smerter: Typisk lokalisert til seteregionen, men kan stråle nedover baksiden av låret og i noen tilfeller til leggen.
Utstråling: Symptomer kan ligne isjias, med prikking, nummenhet og smerte langs isjiasnervens forløp.
Forverring: Symptomer forverres ofte ved aktiviteter som sitting i lange perioder, klatring i trapper eller kjøring.
Trigger: En stram eller betent piriformismuskel kan komprimere eller irritere isjiasnerven.
Piriformis syndrom er mest vanlig hos personer med yrker eller aktiviteter som innebærer repetitive bevegelser eller langvarig sitting, som kontorarbeid eller sykling.
Klinisk Relevant Anatomi
Piriformismuskelen (PM) har sitt utspring fra den bekkenflaten til de sakrale segmentene S2–S4. Dette omfatter områdene mellom og lateralt for de fremre sakrale foramina, sacroiliacalleddet (øvre kant av det store isjiasinnsnittet), det fremre sacroiliacalligamentet, og noen ganger den fremre overflaten av sacrotuberous-ligamentet. Muskelen passerer gjennom det store isjiasinnsnittet og fester seg til trochanter major på femur[^7][^8].
Funksjon
Piriformismuskelen bidrar til følgende bevegelser i hoften:
Utvendig rotasjon
Abduksjon
Delvis ekstensjon
Disse funksjonene er spesielt viktige under stabilisering av hofteleddet under gange og andre bevegelser som involverer rotasjon eller vektbæring.
Relasjon til Isjiasnerven
Isjiasnerven passerer vanligvis under piriformismuskelen. Imidlertid kan medfødte anatomiske variasjoner forekomme, som endrer forholdet mellom muskelen og nerven[^8].
Klassifisering av Variasjoner
Beaton og Anson har utviklet et klassifikasjonssystem med seks kategorier for å beskrive forholdet mellom piriformismuskelen og isjiasnerven[^9][^10]:
Type A: Normal anatomi, der isjiasnerven passerer under muskelen.
Type B til F: Anomalier, der isjiasnerven kan passere gjennom, over eller deles rundt muskelen.
Disse variasjonene kan øke risikoen for kompresjon eller irritasjon av isjiasnerven, noe som kan være en medvirkende faktor til utviklingen av piriformis syndrom.
Viktighet
Forståelse av disse anatomiske forholdene er essensiell for diagnose og behandling av piriformis syndrom, da variasjoner i nervens forløp kan påvirke symptomene og responsen på behandling.
Variasjoner i forholdet mellom isjiasnerven og piriformismuskelen
Isjiasnerven passerer under piriformismuskelen (A):
Dette er det vanligste og anses som den normale anatomiske varianten. Her forlater isjiasnerven bekkenet gjennom det store isjiasinnsnittet og går langs den nedre flaten av piriformismuskelen.
Deling av isjiasnerven gjennom piriformismuskelen, tibial gren passerer inferior (B):
I denne varianten deler isjiasnerven seg mens den passerer gjennom piriformismuskelen. Den tibiale grenen går langs den nedre flaten av muskelen, mens den andre grenen passerer gjennom muskelen.
Deling av isjiasnerven gjennom piriformismuskelen, tibial gren passerer superior (C):
Her deler isjiasnerven seg igjen gjennom muskelen, men den tibiale grenen passerer over muskelen mens den andre grenen passerer gjennom.
Hele isjiasnerven passerer gjennom piriformismuskelen (D):
I denne mindre vanlige varianten går hele isjiasnerven gjennom bukmuskelen til piriformismuskelen. Dette kan potensielt føre til større risiko for kompresjon og utvikling av piriformis syndrom.
Isjiasnerven passerer over piriformismuskelen (E):
I sjeldne tilfeller kan isjiasnerven passere over den øvre flaten av piriformismuskelen etter å ha forlatt bekkenet gjennom det store isjiasinnsnittet.
Proksimal deling av isjiasnerven:
Hos enkelte individer kan isjiasnerven dele seg proksimalt. Dette fører til at nerven, eller deler av den, passerer gjennom muskelen, gjennom senene eller mellom delene av en medfødt todelt piriformismuskel.
Klinisk Relevans
Disse anatomiske variasjonene kan spille en viktig rolle i utviklingen av piriformis syndrom, spesielt når isjiasnerven komprimeres av muskelen, noe som resulterer i smerte og nevrologiske symptomer i setet og nedover benet. Kunnskap om disse variasjonene er avgjørende for nøyaktig diagnose og effektiv behandling.
Epidemiologi og Etiologi
Ifølge Boyajian-O’Neill L.A. et al. (2008) kan piriformis syndrom (PS) deles inn i to hovedtyper: primært piriformis syndrom og sekundært piriformis syndrom.[3]
Primært Piriformis Syndrom
Primært piriformis syndrom har en anatomisk årsak og er sjeldnere enn sekundær form. Anatomiske variasjoner kan inkludere:
Delt piriformismuskel
Delt isjiasnerv
Unormal bane for isjiasnerven
Hos pasienter med piriformis syndrom har færre enn 15 % av tilfellene primære anatomiske årsaker.[3] Det finnes imidlertid begrenset evidens for hvorvidt anatomiske anomalier som en delt isjiasnerv faktisk forårsaker piriformis syndrom eller andre former for isjias.[10] Forskning antyder derfor at slike anatomiske variasjoner kanskje ikke er like viktige i patofysiologien til piriformis syndrom som tidligere antatt.[10]
Sekundært Piriformis Syndrom
Sekundært piriformis syndrom oppstår som følge av en utløsende årsak og er langt vanligere. Årsakene inkluderer:
Makrotraume
Makrotraume til seteregionen (50 % av tilfellene) kan føre til betennelse i bløtvev og muskelspasmer, som igjen komprimerer isjiasnerven.
Vanlige årsaker inkluderer direkte traumer, postoperative skader og patologier i lumbale- eller sacroiliakalleddet.[4][11][12][2][3]
Mikrotraume
Mikrotraumer kan oppstå som følge av overbelastning av piriformismuskelen, for eksempel ved langdistanseløping eller gåing.
"Wallet neuritis" er et eksempel på direkte kompresjon forårsaket av gjentatt trykk ved å sitte på harde overflater.[3]
Muskelspasmer
Muskelspasmer i piriformismuskelen kan skyldes:
Overbelastning
Postkirurgiske skader
Biomekaniske endringer i underekstremiteter, korsrygg eller bekkenområdet[7].
Disse spasmer kan føre til kompresjon eller irritasjon av isjiasnerven.[4][12][8]
Iskemisk effekt og lokal ischemi
Piriformis syndrom kan også være et resultat av redusert blodtilførsel som påvirker nerven lokalt.
Symptomer og Utbredelse
Når piriformismuskelen ikke fungerer normalt, kan den forårsake ulike symptomer som smerter langs isjiasnervens distribusjon, inkludert:
Seteregionen
Bakside lår
Bakside legg
Laterale del av foten[11]
Etiologi av Piriformis Syndrom
Piriformis syndrom (PS) kan ha flere årsaker, som varierer fra traumer og anatomiske avvik til biomekaniske faktorer og overbelastning. Nedenfor er en oppsummering av årsakene, basert på Tonley JC[4] og andre kilder:
Primære Årsaker
Primære årsaker inkluderer anatomiske avvik og strukturelle forandringer som kan predisponere for utvikling av piriformis syndrom. Dette inkluderer:
Anatomiske varianter av isjiasnerven eller piriformismuskelen.
Hypertrofi eller spasmer i piriformismuskelen.
Intra- og ekstramuskulære forhold som predisponerende anatomiske avvik[11][12][14][2].
Sekundære Årsaker
Sekundære årsaker er ofte relatert til eksterne faktorer, som traumer, kirurgi eller repetitiv belastning. Eksempler inkluderer:
Gluteale traumer: Skader i sacroiliakaleddene eller glutealregionen.
Kirurgiske inngrep: Postkirurgiske tilstander som laminektomi eller femoral spikring.
Inflammatoriske og patologiske tilstander:
Bursitt i piriformismuskelen.
Myositis ossificans i piriformismuskelen.
Abscesser, hematomer eller neoplasmer i området rundt infrapiriform-foramen.
Biomekaniske faktorer:
Overbruk eller feilbelastning som fører til hypertrofi og spasmer i piriformismuskelen.
Repetitive traumer, som for eksempel sykling, tennis eller langdistanseløping.
Sakroiliakalartritt og total hofteprotese: Kan bidra til irritasjon eller kompresjon av isjiasnerven.
Ytterligere Risikofaktorer
Enkelte populasjoner og yrker har høyere risiko for å utvikle PS:
Skiløpere, lastebilsjåfører, tennisspillere og syklister[11].
Morton's Toe: Denne anatomiske tilstanden kan predisponere for biomekaniske endringer i underekstremitetene, noe som kan føre til utvikling av PS.
Tonley JCs Perspektiv
Tonley JC[4] argumenterer for en funksjonell tilnærming til årsakene bak PS. Han antyder at:
Piriformismuskelen kan være i en forlenget posisjon eller bli utsatt for høye eksentriske belastninger under funksjonelle aktiviteter, på grunn av svakhet i gluteus maximus og/eller gluteus medius.
Overdreven adduksjon og intern rotasjon av hoften under vektbærende oppgaver kan føre til at piriformismuskelen blir overbelastet. Dette kan resultere i kompresjon eller irritasjon av isjiasnerven.
Kjennetegn/Klinisk Presentasjon av Piriformis Syndrom
Pasienter med piriformis syndrom opplever ofte en rekke symptomer som inkluderer[1][4][11][14][3][15]:
Vedvarende og strålende smerter i korsryggen
Kroniske smerter i seteregionen
Nummenhet og parestesier
Vanskeligheter med funksjonelle aktiviteter som å gå, sitte, stå, eller utføre bevegelser som huking og avføring. Kvinner kan oppleve smerter ved samleie (dyspareuni)[4][11][1][14][3][16][15].
Andre karakteristika
Symptomkvartett
Studier har vist at piriformis syndrom ofte består av en kombinasjon av fire symptomer:
Ensidige smerter i setet
Smerte forverret ved sitting
Ekstern ømhet på nivå med isjiasåpningen
Smerter som forverres av bevegelser som øker spenningen i piriformismuskelen[17].
Bevegelsesbegrensning
Begrenset straight-leg raise test er vanlig[17].
Strålesmerter
Syndromet kan forekomme uten stråling av smerter, og smerter kan variere i intensitet og lokalisering[16].
Smertelindring
Avhengig av pasienten kan visse stillinger som liggende, bøying av kneet eller gåing redusere smerten. Noen pasienter opplever imidlertid kun lindring når de beveger seg[15][16].
Fravær av nevrologiske underskudd
Piriformis syndrom er ikke assosiert med nevrologiske mangler som redusert dype senereflekser eller myotomal svakhet, som ofte sees ved radikulært syndrom.
Ganglag og stillingsendringer
Pasienter kan presentere en haltende gange eller en forkortet og eksternt rotert benstilling når de ligger på rygg[1][16].
"Splayfoot"-tegn (positivt piriformis-tegn): Ekstern rotasjon mens pasienten ligger på rygg kan indikere en kontrahert piriformismuskel[12][3].
Piriformis syndrom er en kompleks tilstand med varierende symptomer som påvirker funksjon, mobilitet og livskvalitet. Den spesifikke kombinasjonen av symptomer kan variere, noe som gjør nøye klinisk vurdering og differensialdiagnostikk avgjørende.
Differensialdiagnoser for Piriformis Syndrom
Piriformis syndrom kan forveksles med en rekke andre somatiske dysfunksjoner og medisinske tilstander, inkludert:
Muskel- og skjelettrelaterte tilstander
Trochanterbursitt[3]
Posterior facetsyndrom ved L4-5 eller L5-S1[11]
Kompresjonsfrakturer
Osteoartritt i lumbosakral ryggrad
Degenerativ skivesykdom
Intraartikulær patologi i hofteleddet:
Labrumskader[10]
Femoroacetabulær impingement (FAI)[15]
Dysfunksjon eller betennelse i iliosakralleddet[1]
Sakroiliitt[16][18][13][4]
Nevrologiske og spinaltilstander
Lumbosakrale radikulopatier
Lumbal osteokondrose
Spinal stenose
Herniated intervertebral disc (skiveprolaps)[3]
Post-laminektomisyndrom eller koksygodyni[4]
Vaskulære og bløtvevsrelaterte tilstander
Trombose i iliaca-venen[2]
Smertefull vaskulær kompresjon av isjiasnerven, forårsaket av gluteale varikoser
Pseudoaneurisme i nedre glutealarterie, ofte etter gynekologisk kirurgi
Viscerale og systemiske tilstander
Uoppdagede bekkenfrakturer[12]
Nyrestein
Appendisitt, pyelitt, eller hypernefroma
Gynekologiske tilstander som livmorlidelser
Prostatasykdommer og andre maligniteter i bekkenorganene
Andre relaterte tilstander
Psykogene lidelser: fysisk utmattelse, depresjon, frustrasjon
Sakroiliakalleddslesjoner
Tumorer eller cyster
Viktighet av Differensialdiagnostikk
Piriformis syndrom har et bredt spekter av symptomer som overlapper med mange andre tilstander. En grundig klinisk vurdering, kombinert med bildediagnostikk og en detaljert anamnese, er avgjørende for å stille riktig diagnose og utelukke andre potensielle årsaker til pasientens symptomer.
Undersøkelser for Piriformis Syndrom
Piriformis syndrom er fortsatt en omdiskutert diagnose for isjias-relaterte smerter, og nøyaktig diagnostisering kan være utfordrende. Flere metoder kan brukes for å utelukke andre tilstander og for å bekrefte diagnosen.
Radiografiske undersøkelser
Standard anteroposterior røntgenbilder av bekken og hofter, samt laterale bilder av hoftene, anbefales for å utelukke andre årsaker til symptomer, som hofte- eller bekkenpatologi.
CT- og MR-undersøkelser av lumbalcolumna kan bidra til å avdekke om symptomene stammer fra ryggraden eller hofteleddet[13].
Radiografiske studier har begrenset nytte for direkte diagnostisering av piriformis syndrom, men er nyttige for differensialdiagnostikk.
Elektromyografi (EMG)
EMG kan bidra til å skille piriformis syndrom fra andre mulige lidelser, som intervertebral skiveprolaps.
Ved piriformis syndrom er EMG-resultatene normale for muskler proximalt for piriformis-muskelen, men unormale for muskler distalt for den.
EMG med aktive manøvre som FAIR-testen (Flexion, Adduction, Internal Rotation) kan ha høyere spesifisitet og sensitivitet[3].
Elektrofysiologiske tester og nerveblokader
Elektrofysiologiske undersøkelser og bruk av nerveblokader kan være verdifulle ved usikker diagnose.
Injeksjoner med lokalbedøvelse, steroider eller botulinumtoksin i piriformis-muskelen kan brukes både som diagnostisk og terapeutisk verktøy[13].
Outcome Measures
Roland-Morris Disability Questionnaire: Et validert skjema som kan brukes for å måle funksjonshemming og vurdere effekt av behandling hos pasienter med piriformis syndrom.
Undersøkelse av Piriformis Syndrom
En fullstendig nevrologisk anamnese og fysisk vurdering av pasienten er avgjørende for en presis diagnose. Undersøkelsen bør inkludere følgende elementer:
Anamnese og strukturundersøkelse
Osteopatisk strukturell undersøkelse med fokus på:
Lumbalcolumna, bekken og sacrum.
Eventuelle benlengdeforskjeller.
Diagnostiske tester
Testing av dype senereflekser, styrke og sensibilitet for å avdekke nevrologiske avvik.
Observasjon
Pasienter med piriformis syndrom kan ha:
Gluteal atrofi.
Forkortelse av affisert ben.
Kroniske tilfeller kan vise muskelhypotrofi i den affiserte ekstremiteten.
Palpasjon
Ømhet ved palpasjon over:
Større isjiasnotch (ekstern palpasjon).
Vaginal/rectal intern palpasjon over piriformis-muskelen eller sacroiliacaleddet.
Mulighet for å oppdage spasmer i piriformis-muskelen ved dyp palpasjon[12][1][8].
Dyp digital palpasjon i gluteal- og retro-trochantær-regionen kan føre til:
Ømhet, smerte, stramhet og mulig nummenhet i benet[18].
Spesifikke kliniske tester
Pace sign
Testen utføres ved motstand mot abduksjon og utadrotasjon av hoften i sittende stilling.
Positiv test: Smerte og svakhet.
Positiv i opptil 46,5 % av tilfellene med piriformis syndrom[11][1][3][13].
Lasèque sign / Straight Leg Raise Test
Utførelse: Undersøkeren løfter pasientens rette ben passivt.
Positiv test: Pasienten rapporterer smerte i sete og ben under testen[13][18].
Spesifikke Tester for Piriformis Syndrom
Freiberg Sign
Utførelse: Pasienten ligger på ryggen, og undersøker påfører en passiv tvungen innadrotasjon av hoften.
Positiv test: Smerte og svakhet, forårsaket av strekk i piriformis-muskelen og trykk på isjiasnerven ved sacrospinale ligamentet.
Forekomst: Positiv i 56,2 % av tilfellene med piriformis syndrom[13].
FAIR Test
Utførelse: Testen innebærer smertefull fleksjon, adduksjon og innadrotasjon av hoften.
Indikasjon: Positiv test tyder på piriformis syndrom[18].
Beatty’s Maneuver
Utførelse: Pasienten ligger på den asymptomatiske siden, og løfter det bøyde benet på den smertefulle siden aktivt.
Positiv test: Dyp setesmerte hos pasienter med piriformis syndrom. Pasienter med lumbalt skiveproblem vil typisk oppleve smerter i rygg og ben[13].
Hughes Test
Utførelse: Ekstern isometrisk rotasjon av affisert underekstremitet etter maksimal intern rotasjon.
Positiv test: Smerte hos pasienter med piriformis syndrom[13].
Hip Abduction Test
Utførelse: Pasienten ligger på siden, med underbenet bøyd for støtte, mens det øvre benet er rett i linje med overkroppen. Pasienten instrueres om å abdusere benet sakte uten hjelp fra undersøkeren.
Normal: Hofteabduksjon opp til 45°.
Unormal:
Hoftefleksjon (indikerer forkortelse av TFL).
Ekstern rotasjon av benet (indikerer forkortelse av piriformis).
"Hiking" av hoften ved starten av bevegelsen (indikerer overaktivitet i quadratus lumborum, og implisitt forkortelse).
Trendelenburg Sign
Utførelse: Pasienten står på ett ben, og undersøkeren observerer eventuell hoftehiking eller svekkelse i bekkenstabilitet.
Positiv test: Kan indikere piriformis syndrom eller annen svakhet i hofteabduktorene[18].
Medisinsk Behandling av Piriformis Syndrom
Konservativ Behandling
Behandling av piriformis syndrom innebærer ofte en kombinasjon av farmakologiske midler, fysioterapi og livsstilsendringer. Tiltak inkluderer:
Medikamentell behandling:
Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs) for å redusere betennelse.
Muskelavslappende midler for å lindre spasmer i piriformis-muskelen.
Medikamenter mot nevropatisk smerte for å adressere nervesmerter[20].
Fysioterapi: Fokus på øvelser som forbedrer bevegelighet, styrke og redusere muskelspenning i området.
Livsstilsendringer: Justeringer for å unngå langvarig sittende og aktiviteter som utløser smerter.
Psykoterapi: For pasienter med kroniske smerter, kan kognitiv atferdsterapi hjelpe med smertemestring.
Injeksjonsbehandling
Injeksjoner i piriformis-muskelen har både diagnostisk og terapeutisk verdi og inkluderer:
Lokalanestetika: For midlertidig smertelindring og diagnostisering.
Steroidinjeksjoner: Reduserer inflammasjon og gir lengre varighet av smertelindring.
Botulinumtoksin: Brukes for å redusere muskelspasmer og avlaste isjiasnerven.
Ultralydveiledede injeksjoner har vist seg å være mer presise og effektive, spesielt med tanke på anatomiske variasjoner og begrensninger ved teknikker basert på anatomiske landemerker. Dette sikrer bedre diagnostisk og terapeutisk effekt[13].
Varighet av Behandling
Piriformis syndrom har en tendens til å bli kronisk, og farmakologisk behandling anbefales kun for en kort periode for å minimere bivirkninger og risiko for avhengighet[18].
Denne kombinasjonen av behandlinger gir en helhetlig tilnærming til håndtering av piriformis syndrom, og sikrer optimal symptomlindring og funksjonsforbedring.
Kirurgisk Behandling av Piriformis Syndrom
Indikasjoner for Kirurgi
Kirurgi vurderes kun når ikke-kirurgisk behandling ikke har hatt effekt, og symptomene blir vanskelige å håndtere og funksjonsnedsettende. Vanlige indikasjoner for kirurgisk behandling inkluderer:
Abcess
Neoplasmer (svulster)
Hematom
Smertefull vaskulær kompresjon av isjiasnerven forårsaket av gluteale varicer (åreknuter) [20].
Kirurgiske inngrep
Piriformis tenotomi: Denne prosedyren innebærer å kutte piriformis-senen for å lette trykket på isjiasnerven som komprimeres av den anstrengte muskelen. Flere studier har rapportert umiddelbar smertelindring etter inngrepet.
Obturator internus muskel: I noen tilfeller bør obturator internus muskel vurderes som en mulig årsak til sciatic smerte. Diagnosen av obturator internus syndrom kan bare stilles ved å utelukke andre mulige årsaker til sciatic smerte, på samme måte som piriformis syndrom diagnostiseres. Kirurgisk frigjøring av obturator internus muskelen kan resultere i både kortsiktig og langsiktig smertelindring hos pasienter med retro-trochanteric smerte syndrom, og bør vurderes dersom konservativ behandling ikke har vært vellykket [18].
Postoperativ Behandling
Postoperativ håndtering innebærer:
Delvis vektbæring ved bruk av krykker i 2 uker.
Ubegrensede bevegelighetsøvelser for å fremme full ROM (range of motion).
Denne kirurgiske tilnærmingen har vist lovende resultater på kort sikt [20].
Behandlingsalgoritme for Retro-trochanteric Smertesyndrom
For retro-trochanteric smertesyndrom (som kan involvere piriformis eller andre strukturer) omfatter behandlingsalgoritmen:
Førstevalg: Konservativ behandling, inkludert fysioterapi og medisiner.
Andrevalg: Hvis konservative tiltak ikke er tilstrekkelige, kan kirurgisk dekompresjon vurderes for å fjerne trykket på isjiasnerven, enten ved piriformis tenotomi eller kirurgi på den interne obturator muskelen.
Fysioterapibehandling for Piriformis Syndrom
Selv om det finnes en begrensning i nyere kontrollerte studier som kritisk undersøker effekten av ikke-invasive behandlingsmetoder, finnes det flere metoder for behandling av piriformis syndrom (PS).
Ikke-invasive Behandlinger
Fysioterapi: Fysioterapi er en viktig behandlingsmetode og kan inkludere flere teknikker for å redusere symptomer og forbedre funksjon. De vanligste fysioterapeutiske tilnærmingene omfatter:
Ultralydbehandling: Brukes til å redusere betennelse og fremme heling i musklene.
Mykvevs mobilisering: En manuell teknikk som kan lindre muskelspenninger og forbedre bevegelsesområdet.
Strekkøvelser for piriformis: Spesifikke øvelser som bidrar til å øke fleksibiliteten i piriformis-muskelen og redusere trykket på isjiasnerven.
Hot packs eller cold spray: Bruk av varme eller kulde for å redusere smerte og betennelse i det berørte området.
Behandling av lumbalspine (korsrygg): Spesifikke teknikker for å adressere eventuelle assosierte problemer med korsryggen, som kan forverre symptomene på piriformis syndrom.
Osteopatisk behandling: Manuelle teknikker som kan hjelpe med å forbedre muskel- og leddfunksjon, samt redusere smerte og spenning i muskulaturen.
Livsstilsmodifikasjoner: Forbedring av holdning, endring i treningsrutiner eller arbeidsstillinger kan også spille en viktig rolle i behandlingen av piriformis syndrom.
Ozonbehandling: Ozonbehandling har blitt vurdert som en alternativ behandling for PS, med tanke på fravær av bivirkninger, praktisk bruk og klinisk forbedring.
Funksjonelle Øvelser
Ifølge Tonley et al., er den mest rapporterte fysioterapeutiske intervensjonen trening og styrking av musklene som påvirkes av piriformis syndrom. Dette inkluderer spesifikke øvelser for:
Hofteekstensjon, abduksjon og ekstern rotasjon: Styrking av disse musklene kan hjelpe til med å balansere muskelaktiviteten rundt hofteleddet og redusere trykket på piriformis.
Korrigering av feilbevegelsesmønstre: Fokus på å rette opp feilaktige bevegelser som kan forverre symptomene.
Behandlingsforløp
For å oppnå en forbedring på 60–70%, gjennomgår pasientene vanligvis 2-3 behandlinger per uke over en periode på 2–3 måneder. Behandlingen kan omfatte en kombinasjon av manuelle teknikker, trening og livsstilsmodifikasjoner. Dette kan føre til en betydelig reduksjon i symptomer og forbedring i funksjon, selv om full oppløsning av symptomer kan kreve mer omfattende behandling og oppfølging.
Piriformis syndrom kan være en utfordrende tilstand å behandle, men et målrettet fysioterapiprogram som inkluderer både manuelle teknikker og spesifikke øvelser for styrking og fleksibilitet, kan gi betydelig lindring. Det er imidlertid behov for videre forskning for å kunne etablere mer presise behandlingsretningslinjer basert på vitenskapelig dokumentasjon.
Fysioterapibehandling for Piriformis Syndrom
1. Pasientposisjonering
Før behandlingen starter, skal pasienten plasseres i den kontralaterale dekubitusposisjonen (på motsatt side) og i FAIR-posisjonen (Flexed, Adducted, Internally Rotated). Dette er en stilling som fremmer effektiv strekk av piriformismuskelen.
2. Ultralydbehandling
Start med ultralydbehandling: 2.0–2.5 W/cm² i 10–14 minutter. Påfør ultralydgel på piriformismuskelen, fra den sammenføynte senen til den laterale kanten av den større sciatiske foramen, i brede, longitudinelle strøk. Denne behandlingen bidrar til å redusere betennelse og smerte i området rundt piriformismuskelen. [4][11][2][3]
3. Varme- og kuldebehandling
Før tøyning av piriformismuskelen, behandle området med varmeputer eller kaldspray i 10 minutter. Bruken av varme og kulde før tøyning er svært nyttig for å redusere smerte og forberede musklene på tøyningsbehandling. [4][11][3]
4. Tøyning av piriformismuskelen
Start med tøyning av piriformismuskelen på følgende måte:
Bruk manuell trykkapplikasjon på muskelens nedre kant. Trykk bør ikke påføres nedover, men heller tangensielt, mot den ipsilaterale skulderen. Ved å presse nedover kan isjiasnerven komprimeres mot den tendinøse kanten av gemellus superior, mens tangensielt trykk vil svekke muskelens grep om nerven og redusere smerte. [4][3]
En annen tøyningsteknikk utføres i FAIR-posisjonen, hvor pasienten ligger i en supine posisjon med hoften flekset, addukted og intern rotert. Pasienten trekker foten til den berørte siden over kneet på den uskadde siden. Denne tøyningen kan forbedres ved å bruke en muskelenergi-teknikk, hvor pasienten abducerer benet mot lett motstand fra fysioterapeuten i 5–7 sekunder, med 5–7 repetisjoner. [11][12][22]
5. Myofascial Release og McKenzie-øvelser
Etter tøyning, fortsett med myofascial release på lumbosacrale paraspinale muskler og McKenzie-øvelser for å forbedre muskelens bevegelighet og funksjon. Når pasienten ligger i FAIR-posisjonen, kan det også brukes et lumbosacral korsett for ekstra støtte. [3][22]
6. Styrking av hofte- og glutealmuskulatur
Piriformis syndrom kan skyldes at den stramme piriformismuskelen utfører arbeidet til andre store muskler som gluteus maximus og gluteus medius. Et alternativt behandlingsprogram for piriformis syndrom inkluderer styrking av de svake glutealmusklene og bevegelsesre-edukasjon, som kan bidra til smertelindring.
7. Tips for å unngå forverring av symptomer
Fysioterapeuten bør gi pasienten flere tips for å unngå forverring av symptomene, for eksempel:
Unngå langvarig sitting; stå og gå hvert 20. minutt.
Ta hyppige pauser når du kjører for å stå og strekke på deg.
Unngå traumer mot glutealregionen og unngå aktiviteter som kan forverre tilstanden.
Daglig tøyning anbefales for å unngå tilbakefall av piriformis syndrom. [11][12][3]
8. Hjemmeøvelser
Pasienten kan også utføre flere øvelser hjemme, inkludert:
Rulle fra side til side med bøyning og strekk av knærne mens pasienten ligger på hver side.
Roter fra side til side stående med armene avslappet i 1 minutt, flere ganger i løpet av dagen.
Ta et varmt bad.
Ligge flatt på ryggen og løfte hoftene med hendene mens beina beveger seg som om pasienten tråkker på en sykkel.
Knebøy med så mange repetisjoner som mulig, opptil 6 repetisjoner hver time. [11]
Konklusjon
Piriformis syndrom (PS) er en smertefull muskel-skjelettlidelse som ofte skyldes makrotraume mot setemusklene, noe som fører til betennelse i bløtvev, muskelspasmer eller begge deler, og resulterer i nervekompresjon. Pasienter med piriformis syndrom opplever ofte symptomer som vedvarende og strålende lavryggsmerter, (kronisk) smerte i setemusklene, nummenhet, parestesier, vanskeligheter med gange og andre funksjonelle aktiviteter. Piriformis syndrom er fortsatt en kontroversiell diagnose for isjias smerte. En grundig nevrologisk historie og fysisk vurdering av pasienten er avgjørende for en nøyaktig diagnose. For å optimalisere behandlingen, kreves en tverrfaglig evaluering og tilnærming.
Kilder
Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve Jul 2009;40(1):10-18
Cramp F, Bottrell O, et al. Non–surgical management of piriformis syndrome: A systematic review. Phys Ther Rev 2007;12:66-72. ( A1)
Boyajian-O'Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome:an osteopathic approach. The Journal of the American Osteopathic Association. 2008 Nov 1;108(11):657-64
Tonley JC, Yun SM, et al. Treatment of an individual with piriformis syndrome focusing on hip muscle strengthening and movement reeducation: a case report. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(2):103-111.
Siddiq MA. Piriformis Syndrome and Wallet Neuritis: Are They the Same?. Cureus. 2018 May;10(5).
Hicks BL, Lam JC, Varacallo M. Piriformis syndrome.[1]
Chapman C, Bakkum BW. Chiropractic management of a US Army veteran with low back pain and piriformis syndrome complicated by an anatomical anomaly of the piriformis muscle: a case study. Journal of chiropractic medicine. 2012 Mar 1;11(1):24-9.
Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. European Spine Journal. 2010 Dec 1;19(12):2095-109.
Beaton LE, Anson BJ. The relation of the sciatic nerve and of its subdivisions to the piriformis muscle. The Anatomical Record. 1937 Dec;70(1):1-5.
Smoll NR. Variations of the piriformis and sciatic nerve with clinical consequence: a review. Clinical Anatomy: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists. 2010 Jan;23(1):8-17.
Shah S, Wang TW. Piriformis syndrome. eMedicine specialities: Sports medicine: hip 2009 fckLR http://emedicine.medscape.com/article/87545-overview
Klein MJ. Piriformis syndrome. eMedicine Specialities: Physical Medicine and Rehabilitation: Lower limb Musculoskeletal conditions 2010 fckLR http://emedicine.medscape.com/article/308798-overview
Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 2013 Oct 1;60(10):1003-12.
Hopayian K. The clinical features of the piriformis syndrome. Surgical and radiologic anatomy. 2012 Sep 1:1-.
Conservative Management of Piriformis Syndrome Douglas Volume 27 Number 2 1992 * Journal of Athletic Training (2C)
Kunbong Choi, The etiology, diagnosis and treatment of piriformis syndrome (2004)(5)
Hopayian K, Danielyan A. Four symptoms define the piriformis syndrome: an updated systematic review of its clinical features. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2018 Feb;28(2):155-64.
Meknas K, Johansen O, Kartus J. Retro-trochanteric sciatica-like pain: current concept. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011 Nov 1;19(11):1971.
TSPTblog FAIR Test Available fromhttps://www.youtube.com/watch?time_continue=36&v=9Q9YdBke3Kc
Vij N, Kiernan H, Bisht R, Singleton I, Cornett EM, Kaye AD, Imani F, Varrassi G, Pourbahri M, Viswanath O, Urits I. Surgical and non-surgical treatment options for piriformis syndrome: A literature review. Anesthesiology and Pain Medicine. 2021 Feb;11(1).
Valdenassi L, Bellardi D. Treatment of piriformis syndrome with oxygen-ozone therapy. Ozone Therapy. 2017 Dec 31;2(3).
Fishman LM, Dombi GW, Michaelsen C, Ringel S, Rozbruch J, Rosner B, Weber C. Piriformis syndrome: diagnosis, treatment, and outcome—a 10-year study. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002 Mar 1;83(3):295-301.
Pain TherapySupine Piriformis Stretch Available from https://www.youtube.com/watch?time_continue=61&v=eKp2f5-jRbI
Lisa Gillispie Piriformis Stretch Available at https://www.youtube.com/watch?v=mxZBSMdYGXc
