Ruptur av pectoralis major-senen er en relativt sjelden, men økende skulderskade som særlig rammer yngre, aktive individer – typisk menn i alderen 20–40 år. Økt interesse for styrketrening og et generelt mer aktivt liv har ført til økende forekomst, spesielt blant personer som trener styrke med høy belastning, slik som benkpress¹.
Anatomisk bakgrunn
Pectoralis major-muskelen er en kraftig og funksjonelt viktig muskel for adduksjon, innadrotasjon og fleksjon av humerus. Muskelen har et bredt utspring fra clavicula, sternum, ribbein og obliquus externus-fascien, med innfestning på crista tuberculi majoris humeri. På vei mot innfestningen tvistes muskelfibrene, slik at de lavest plasserte fibrene fester høyest på humerus.
Wolfe et al. har vist at denne anatomiske vridningen skaper økt spenning i de inferiore fibrene, som dermed er mest utsatt for ruptur under ekstensjon og belastning². Dette forklarer hvorfor partielle rupturer er vanligere enn totale.
Skademekanisme
Den vanligste mekanismen er en indirekte skade som oppstår ved eksentrisk belastning, ofte i forbindelse med benkpress. Skaden kan også inntreffe ved idretter som bryting, turn, windsurfing, rodeo, vannski, og amerikansk fotball³. De fleste tilfellene rapporteres hos menn i 20-40-årsalderen, men det finnes dokumenterte tilfeller hos kvinner⁴. Flere studier antyder også en mulig sammenheng med bruk av anabole steroider⁵.
Klinisk presentasjon
Pasienter rapporterer ofte en akutt hendelse med en tydelig "knekkelyd" eller "rivning" i skulderregionen under maksimalt løft. Typiske funn inkluderer:
Hevelse og blåmerker (ekkymose) over fremre thoraxvegg og proksimale overarm
Mild til moderat smerte
Palpabel defekt og tap av fremre aksillærfold
Asymmetri i thorax ved "bønneposisjon" (press med håndflater mot hverandre)
Redusert styrke, særlig ved innadrotasjon med skulderen i nøytral posisjon
Nippel kan være medialt forskjøvet på affisert side
Skaden klassifiseres i henhold til alvorlighetsgrad og anatomisk lokalisasjon⁶,⁷:
Type I: kontusjon
Type II: partiell ruptur
Type III: total ruptur, inndeles videre:
A: avrivning ved sternal opprinnelse
B: ruptur i muskelbuken
C: ruptur i muskulo-tendinøs overgang
D: ruptur ved humeral innfestning (vanligst ved benkpress)
Diagnostikk
Klinisk undersøkelse er ofte tilstrekkelig, men ved usikkerhet eller mistanke om partielle skader bør MR benyttes for å bekrefte diagnose og lokalisere skadens omfang¹.
Behandling
Konservativ behandling anbefales ved partielle rupturer eller hos eldre og inaktive pasienter. Tiltak inkluderer:
Smertebehandling (is, manuelle teknikker, TENS, akupressur)
Gradvis gjenopptrening av skulderbevegelighet og funksjon
Pasientundervisning om bivirkninger av medikamentell behandling og viktigheten av å respektere kroppens helingstid
Imidlertid viser flere studier at konservativ behandling av komplette rupturer kan resultere i betydelig tap av funksjon. Wolfe et al. fant 26 % tap i maksimal kraft og nær 40 % tap i arbeidskapasitet ved adduksjon hos ikke-opererte pasienter². Dette gjelder særlig unge, aktive individer hvor skulderstyrke og estetikk er viktig.
Kirurgisk behandling er gullstandard ved komplette rupturer hos aktive personer. En nyere metaanalyse viser at pasienter som får akutt kirurgisk reparasjon har signifikant bedre funksjon, mindre smerte og høyere kosmetisk tilfredshet enn de som behandles konservativt⁹. Komplikasjonsraten var lav, med 10,6 % ved akutt kirurgi og kun 1,8 % ved persisterende kirurgisk reparasjon⁹.
Rehabilitering etter kirurgi
Ingen studier har spesifikt undersøkt biomekanisk toleranse for pectoralis major-senen etter kirurgisk reparasjon. Derfor baseres rehabiliteringsprotokollene på erfaring, generell kunnskap om seneheling og forskning på lignende seneskader (som rotatorcuff og akillessene)¹.
Mål for rehabiliteringen inkluderer:
Beskytte det kirurgiske området og sikre seneheling
Gradvis gjenvinne full bevegelighet (ROM)
Gjenopprette muskelkontroll og dynamisk stabilitet
Tilrettelegge for smertefri retur til dagliglivets og idrettens krav
Progresjon må individualiseres, men vanligvis innledes rehabiliteringen med immobilisering og passiv bevegelighet i tidlig fase, før aktiv og styrkebasert trening innføres i kontrollerte og gradvis økende bevegelsesutslag.
Rehabilitering etter kirurgisk reparasjon av pectoralis major
Etter kirurgisk rekonstruksjon av pectoralis major-senen kreves en strukturert og gradvis opptrappingsplan for å sikre optimal seneheling, gjenoppretting av muskelstyrke og full funksjon i skulderkomplekset. Rehabiliteringsforløpet deles gjerne inn i fire faser, der hver fase har spesifikke mål, restriksjoner og progresjonskriterier¹.
Umiddelbar postoperativ fase (uke 0–2)
Mål:
Beskytte den kirurgisk reparerte senen
Redusere smerte og inflammasjon
Tillate tidlig vevsheling uten mekanisk belastning
Unngå utvikling av sekundær komplikasjon (f.eks. adheranser, stivhet)
Tiltak:
Immobilisering i fatle (masterslynge) i minimum 2 uker
Fullstendig passiv hvile – ingen aktive bevegelser
Ingen treningsaktivitet i perioden
Eventuelt bruk av is for smertelindring
Pasientundervisning i restriksjoner og hensiktsmessig aktivitet
Begrunnelse: Den akutte inflammatoriske responsen og starten på den fibroblastiske fasen skjer i løpet av de første 14 dagene. Enhver aktiv eller passiv stress på senen i denne fasen kan hindre tilheling og øke risikoen for reruptur.
Intermediær fase (uke 3–6)
Mål:
Gradvis øke bevegelighet (ROM)
Fremme heling uten å overstresse strukturen
Begrense muskelatrofi
Uke 3–4:
Weaning fra fatle fra og med uke 3
Start passiv leddutslag (PROM):
Fleksjon: 45° → økning med 5–10° per uke
Abduksjon: 30° → økning med 5° per uke
Utadrotasjon ved 0° abduksjon: Start uke 2 med 5° økning per uke
Uke 5–6:
Fortsett PROM til:
Fleksjon ca. 75°
Abduksjon ca. 35°
Utadrotasjon ca. 15°
Start med submaksimale isometriske øvelser for skulder, albue, hånd og håndledd – unntatt pectoralis major
Aktive isometriske scapula-øvelser (f.eks. retraksjon)
Undervis pasienten i korrekt skulderholdning og bevegelseshygiene
Sen styrkefase (uke 6–12)
Mål:
Gjenopprette full bevegelighet
Øke muskelstyrke og utholdenhet
Fremme optimal arrvevstilpasning og vevsmodning
Uke 6–8:
Full passiv ROM tillatt (gradvis)
Submaksimal isometrisk trening for pectoralis major i forkortet posisjon, unngå full strekk
Progresjon til lette isotoniske øvelser med motstand (TheraBand, kabler, maskin)
Øvelser:
Øvre kroppsergometer
Diagonal PNF med manuell motstand
Lett styrketrening for rotatorcuff og scapulastabilisatorer
Uke 8–12:
Økt fokus på styrke og utholdenhet
Full aktiv ROM:
Fleksjon: 180°
Abduksjon: 180°
Utadrotasjon: 105°
Innadrotasjon: 65°
Start:
Lett isotone øvelser med manualer
Submaksimale plyometriske øvelser med to hender (ballkast, sidekast)
Total armstyrketrening (f.eks. BodyBlade, FlexBar)
Start arrmobilisering og ev. bruk av ultralyd for arrvevsbehandling
Avansert styrkefase (uke 12–16+)
Mål:
Gjenopprette full ROM, muskelstyrke og eksplosivitet
Gjenoppta idrett og arbeid gradvis
Forhindre re-ruptur og maladaptiv bevegelsesstrategi
Tiltak:
Gradvis progresjon av alle øvelser
Fokus på total styrke i overekstremiteten
Unngå benkpress med mer enn 50 % av 1RM frem til 6 måneder postoperativt
Progresjon:
Øk motstand gradvis over flere uker
Sportsspesifikke aktiviteter kan innføres etter funksjonell vurdering
Viktig:
Ikke forsert ROM
Ikke forsert styrkeprogresjon
Bevar god leddmekanikk
Tverrfaglig oppfølging
Best mulig resultat oppnås når pasienten følges opp av et tverrfaglig team bestående av fysioterapeut, ortoped, idrettslege og eventuelt spesialsykepleier. Alle faggrupper bør ha tilgang til samme pasientinformasjon for å sikre helhetlig behandling og trygg tilbakeføring til ønsket aktivitetsnivå¹⁰.
Kilder:
Manske RC,Prohaska D. Pectoralis major tendon repair post surgical rehabilitation. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22–33.
Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptures of the pectoralis major muscle, an anatomic and clinical analysis. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
de Castro Pochini A, Andreoli CV, Belangero PS, Figueiredo EA, Terra BB, Cohen C, Andrade MD, Cohen M, Ejnisman B. Clinical considerations for the surgical treatment of pectoralis major muscle ruptures based on 60 cases: a prospective study and literature review. The American Journal of Sports Medicine. 2014 Jan;42(1):95-102.
Stringer MR, Cockfield AN, Sharpe TR. Pectoralis major rupture in an active female. JAAOS Global Research & Reviews. 2019 Oct;3(10).
Butt U, Mehta S, Funk L, Monga P. Pectoralis major ruptures: a review of current management. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2015 Apr 1;24(4):655-62.
Tietjen R. Closed injuries of the pectoralis major muscle. J Trauma 1989;20:262-4.
Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.
Durant EJ, De Cicco FL. Pectoralis Major Tear.
Bodendorfer BM, Wang DX, McCormick BP, Looney AM, Conroy CM, Fryar CM, Kotler JA, Ferris WJ, Postma WF, Chang ES. Treatment of pectoralis major tendon tears: a systematic review and meta-analysis of repair timing and fixation methods. The American Journal of Sports Medicine. 2020 Nov;48(13):3376-85.
