Lateral Kollateral ligamentskade i kneet

Den laterale kollaterale ligamentet (LCL), også kalt fibulare kollateralligament, er en av hovedstabilisatorene i kneleddet. Ligamentets primære funksjon er å motstå overdreven varusstress og postero-lateral rotasjon i kneet. Skade på LCL forekommer sjeldnere enn på andre ligamenter, men oppstår typisk etter høyenergetisk traume mot den anteromediale delen av kneet. Dette kombineres ofte med en hyperekstensjon og en kraftig varusstress. LCL-skader kan imidlertid også oppstå ved ikke-kontakt traumer som varusbelastning eller hyperekstensjon. Skader forekommer hyppigst i idretter med høy hastighet, rotasjoner og hopp, som fotball, basketball, alpint og ishockey. Tennis og turn er rapportert å ha høyest forekomst av isolerte LCL-skader¹.

Skaden kan graderes som distensjon (grad I), delvis ruptur (grad II) eller fullstendig ruptur (grad III)². Isolerte LCL-skader er relativt sjeldne, og det forekommer ofte samtidig skade på andre strukturer, spesielt fremre korsbånd (ACL), bakre korsbånd (PCL) og posterolaterale hjørne (PLC)¹,²,³.

Klinisk relevant anatomi

LCL er en senestruktur i det arcuate ligamentkomplekset, og fungerer i samspill med biceps femoris-senen, popliteusmuskelen og dens sene, popliteomeniskale og popliteofibulare ligamenter, oblique popliteale, arcuate og fabellofibulare ligamenter samt den laterale delen av gastrocnemius³,⁴.

LCL strekker seg fra den laterale epikondylen på femur til fibulahodet og har en viktig rolle i å motstå varusstress og ekstern rotasjon av tibia. Ligamentet er mest aktivt i ekstensjon og blir slakkere ved knefleksjon utover 30°².

Epidemiologi og etiologi

I USA har omtrent 25 % av pasienter som oppsøker akuttmottak med akutte knesmerter en kollateralligamentskade. Forekomsten er høyest blant voksne i aldersgruppene 20–34 og 55–65 år. Mediale kollateralligamentskader (MCL) forekommer betydelig oftere enn LCL-skader. Studier antyder at isolerte LCL-skader forekommer hyppigere hos kvinner og i idretter med høy kontaktgrad¹.

Klinisk presentasjon

Akutt fase:

Pasienten vil typisk rapportere et akutt traume, ofte med støt mot medialsiden av kneet i ekstensjon, eller en plutselig varusbelastning uten kontakt. Det foreligger ofte smerte, hevelse og misfarging over den laterale leddlinjen, samt vansker med full belastning. Noen opplever ustabilitet under gange, parestesier i laterale legg og fot, samt svakhet og i enkelte tilfeller droppfot¹,².

Ved undersøkelse kan pasienten fremvise nedsatt bevegelighet, instabilitet ved vektbæring og svakhet i quadriceps (manglende evne til å løfte strakt ben). Varusstresstest vil typisk fremprovosere smerte og økt bevegelse i kneet².

Subakutt fase:

Pasienten kan oppleve laterale knesmerter, stivhet ved ytterstillinger i fleksjon og ekstensjon, svakhet og mulig følelse av at kneet «svikter».

Kronisk fase:

Kroniske LCL-skader gir ofte uspesifikke knesmerter, tydelig svakhet i den affiserte beinaksen og potensielle maladaptiv bevegelsesmønster som kompensatorisk gange⁴.

Differensialdiagnoser

LCL-skader forekommer ofte sammen med andre ligamentære skader, særlig ACL, PCL og PLC. Kombinasjoner ses også ved kneluksasjoner. Selv om det er mindre vanlig, kan meniskskader også forekomme samtidig. Diagnoser som popliteusseneavulsjon, iliotibialbåndsyndrom og distale hamstringssenerupturer bør også vurderes og utelukkes³.

Fysisk undersøkelse ved skade på laterale kollateralligament (LCL)

En grundig subjektiv anamnese gir viktig informasjon som bidrar til å vurdere skadeomfang og sannsynlig affeksjon av LCL. Den objektive undersøkelsen er avgjørende for å kunne differensiere mellom isolert LCL-skade og samtidig skade på nærliggende strukturer som andre ligamenter, menisk eller bløtvev. Ved observasjon kan pasienten fremvise hevelse, misfarging (ekkymose) og eventuell økt varme over laterale leddlinje. Hele bevegelsesutslaget bør evalueres, og palpasjon av den laterale leddlinjen må gjennomføres med særlig nøyaktighet. Gangfunksjon bør vurderes, spesielt med tanke på tilstedeværelse av et såkalt «varus thrust»-fenomen, som er karakteristisk ved LCL-skader¹.

En isolert LCL-skade er uvanlig. Det er derfor viktig å utføre spesialtester som også vurderer øvrige strukturer i kneets posterolaterale hjørne og korsbånd.

Objektiv undersøkelse bør inkludere:

Observasjon (stilling, hevelse, gange)
Palpasjon (langs laterale leddlinje og fibulahodet)
Aktivt bevegelsesutslag (ROM)
Muskelstyrketesting (særlig quadriceps og hamstrings)
Ganganalyse
Nevrologisk undersøkelse (ved mistanke om peroneusaffeksjon)
Spesialtester for ligamentær stabilitet

Spesialtester:

Varusstresstest

Den mest pålitelige testen for LCL-skade.

Utføres med kneet i 30° fleksjon først, der det appliseres et varusstress med stabilisert femur.
Økt bevegelse/løshet lateralt tyder på LCL-skade og muligens skade på posterolaterale hjørne.
Deretter gjentas testen i full ekstensjon:
- Stabilitet i ekstensjon → isolert LCL-skade.
- Fortsatt gapping i ekstensjon → skade på både LCL og PLC.

External Rotation Recurvatum Test

Utføres i ryggleie. Undersøkeren løfter stortåa og påfører samtidig trykk supra-patellart.
Økt hyperekstensjon og eksternrotasjon sammenlignet med frisk side → positiv test.

Posterolateral Drawer Test

Utføres i mageleie. Kneet flekteres til 90°, benet plasseres i 15° eksternrotasjon.
Et posteriort trykk appliseres over femurkondylene.
Økt postero-lateral translajon → PLC-skade.

Reverse Pivot Shift Test

Utføres i ryggleie. Et valgus- og eksternrotasjonsmoment påføres under langsom ekstensjon.
Et tydelig «klunk» ved ca. 30° tyder på skade i PLC-komplekset.
Må testes bilateralt da falsk-positive kan forekomme.

Dial Test

Utføres i mageleie.
Benet eksternroteres med kneet i henholdsvis 30° og 90° fleksjon.
Eksternrotasjon >10° sammenlignet med frisk side → positiv test for PLC-skade.
Positiv kun ved 30° → isolert PLC-skade.
Positiv ved både 30° og 90° → kombinasjonsskade (PLC + PCL).

Ytterligere tester som fremre og bakre skuffetest samt patellaspesifikke tester bør utføres ved mistanke om kombinert skade.

Klassifisering av LCL-skade:

Grad I – Lett distensjon

Mild ømhet og smerte lateralt
Ingen eller minimal hevelse
Varusstresstest i 30°: smerte, men ingen økt laxitet (<5 mm)
Ingen ustabilitet

Grad II – Partiell ruptur

Tydelig ømhet og smerte lateralt og posterolateralt
Synlig hevelse
Varusstresstest viser laxitet med tydelig endepunkt (5–10 mm)
Mulig følelse av instabilitet

Grad III – Total ruptur

Smerte kan være mildere enn ved grad II
Betydelig laxitet i varusstresstest (>10 mm)
Uttalt instabilitet og subjektiv sviktfølelse
Stor hevelse og palpasjonsømhet

Aktuelle utfallsmål:

International Knee Documentation Committee (IKDC) Subjective Knee FormEt anerkjent spørreskjema for vurdering av subjektive symptomer, funksjon og sportsdeltakelse.
Oxford Knee ScoreEt klinisk måleverktøy for å evaluere knesmerter og funksjon, ofte brukt pre- og postoperativt.

Bildediagnostikk og medisinsk behandling ved LCL-skade

Ved mistanke om skade på laterale kollateralligament (LCL) er det avgjørende å benytte bildediagnostikk for å vurdere skadeomfang, avdekke samtidig strukturell skade og bidra til differensialdiagnostikk. Radiologiske undersøkelser bidrar også til å styre videre behandlingsforløp, både konservativt og kirurgisk.

Røntgen (AP og lateral)

Standard røntgen benyttes primært for å utelukke tilknyttede beinskader, som fibulahodet-fraktur (arcuate sign), avulsjon av tibial spine, eller fraktur av laterale tibiaplateau (Segond-fraktur). Et funn av arcuate sign eller Segond-fraktur gir sterk mistanke om skade på det posterolaterale hjørnet (PLC), noe som bør utløse videre evaluering av LCL¹. Stressbilder i varus og knebøyposisjon brukes for å gradere skadeomfanget.

MR (Magnetisk resonansavbildning)

MR er gullstandard for diagnostikk av LCL- og PLC-skader. Coronal og sagittal T1- og T2-vektede sekvenser har høy sensitivitet og spesifisitet (~90 %) for påvisning av skade på LCL¹. MR gjør det mulig å evaluere hele det posterolaterale hjørnet, inkludert relaterte strukturer som popliteus og biceps femoris.

Ultralyd

Ultralyd er et raskt og effektivt verktøy i akuttsettingen. En fortykket og hypoechogen LCL antyder skade. Ved komplett ruptur kan ultralyd vise økt ødem, dynamisk instabilitet og manglende kontinuitet i ligamentets fibre¹.

Medisinsk behandling

Grad I og II (lette til moderate skader):

Disse behandles konservativt. Umiddelbare tiltak inkluderer hvile, is, kompresjon og bruk av NSAIDs¹. Pasienten bør være ikke-vektbærende første uke, etterfulgt av bruk av hengslet ortose i 3–6 uker. Rehabilitering bør inkludere funksjonelle øvelser og gradvis belastning for å sikre lateral stabilitet.

Grad III (komplett ruptur):

Selv om initial behandling ligner grad I–II (RICE og NSAIDs), krever denne graden ofte kirurgi, spesielt ved samtidig skade på ACL, PCL eller PLC¹,⁶. Rekonstruksjon anbefales fremfor primærsutur, og benytter ofte semitendinosus-autograft¹,⁷. Målet er å gjenopprette stabilitet, biomekanisk funksjon og forebygge fremtidig instabilitet.

Etter kirurgi bør pasienten være delvis eller fullstendig ikke-vektbærende i inntil seks uker, avhengig av omfanget av rekonstruksjonen⁵. Kneet immobiliseres i ortose som begrenser valgus/varus-stress og fleksjon under gange. Tidlig mobilisering uten vektbelastning er viktig, inkludert aktivering av quadriceps. Ved samtidig meniskreparasjon bør dype knebøy unngås i minst fire måneder⁵.

Fysioterapibehandling ved LCL-skade

Fysioterapeutisk oppfølging bør ta utgangspunkt i vevets helingstid og benytte en milepælsbasert tilnærming, som ved andre ligamentskader (f.eks. ACL-ruptur). Hensikten er å gjenvinne styrke, kontroll og funksjon, samtidig som strukturell stabilitet bevares gjennom hele rehabiliteringsforløpet⁵.

Akutt fase:

Prinsippet POLICE (Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation)
Smertelindring (analgetika)
Hevelsesreduksjon
Immobilisering i ortose (full ekstensjon, begrenset fleksjon)
Avlastning med krykker
Tidlig mobilisering i smertefrie intervaller
Quadricepsaktivering, inkludert «straight leg raise» uten slipp
Elektroterapi for å forhindre muskelatrofi⁸

Subakutt fase:

Gradvis overgang til full belastning
Ganganalyse og re-trening
Normalisering av aktivt bevegelsesutslag
Progressiv styrketrening for quadriceps, hamstrings, glutealmuskulatur og gastrocnemius
Fokus på lukkede kinetiske kjeder og funksjonelle mønstre

Langtidsoppfølging:

Propriosepsjonstrening (balanse, ustabile flater)
Plyometriske øvelser med fokus på å kontrollere varusmoment og ekstern rotasjon⁹
Høyintensiv styrketrening for hele den funksjonelle kjeden
Utholdenhetstrening og idrettsspesifikke forberedelser

Oppsummering

Skade på laterale kollateralligament er en relativt sjelden, men funksjonelt betydelig kneskade som ofte oppstår ved varusstress eller hyperekstensjon. Grad III-skader krever ofte kirurgisk rekonstruksjon, spesielt ved samtidig involvering av det posterolaterale hjørnet. Bildediagnostikk, særlig MR, er avgjørende for korrekt vurdering. Fysioterapi er en essensiell del av rehabiliteringsprosessen, med fokus på stabilitet, funksjon og skadeforebygging.