Hofteleddsforskyvninger er relativt sjeldne og kan være medfødte eller ervervede. De utgjør omtrent 5 % av alle leddforskyvninger. Det naturlige hofteleddet (i motsetning til en protesehofte) er iboende stabilt og krever en betydelig kraft for å forskyve seg, som for eksempel ved bilulykker.¹
Sammendrag
Hofteleddsforskyvninger er relativt sjeldne, og kan være både medfødte og ervervede, utgjør omtrent 5 % av alle leddforskyvninger. De kan inndeles i bakre, fremre og sentral forskyvning. Den bakre forskyvningen er den vanligste (ca. 85 %), som oppstår ved kombinasjon av hoftefleksjon, adduksjon og intern rotasjon. Fremre forskyvning (ca. 10 %) skjer ved hyperabduksjon og ekstensjon. Sentral forskyvning skjer alltid i forbindelse med brudd i acetabulum. Hofteleddet er naturlig stabilt, men kan forskyves ved høy mekanisk kraft, som ved bilulykker. Skadene krever rask behandling for å unngå komplikasjoner som avaskulær nekrose (AVN) og post-traumatisk artrose. Reponering bør helst skje innen 6 timer, og behandling kan være kirurgisk eller konservativ.
Klassifisering av hofteleddsforskyvninger
Bakre forskyvning (ca. 85 %, mest vanlig):
Oppstår som følge av kombinerte krefter som:
Hoftefleksjon
Adduksjon
Intern rotasjon
Fremre forskyvning (ca. 10 %):
Forårsaket av kombinerte krefter som:
Hyperabduksjon
Ekstensjon
Sentral forskyvning:
Oppstår alltid i forbindelse med brudd i acetabulum².
Klinisk relevant anatomi
Hofteleddet
Hofteleddet er et kuleledd som er naturlig stabilt takket være sin veldefinerte benstruktur og sterke ligamenter. Denne strukturelle robustheten gjør hofteleddet i stand til å tåle betydelige mekaniske påkjenninger. Stabiliteten til hofteleddet opprettholdes av flere anatomiske komponenter, inkludert:
Acetabulum: Dybden på hofteleddet gir en sikker plassering av lårhodet.
Labrum: Forsterker dybden og stabiliteten i acetabulum.
Leddkapsel: Gir mekanisk støtte og beskytter mot forskyvning.
Muskulær støtte: Musklene som Rectus femoris, glutealmusklene og de korte eksterne rotatorene bidrar til dynamisk stabilitet.
Ligamenter:
Ligamentum iliofemorale (anterior): Et av kroppens sterkeste ligamenter, motvirker overekstensjon.
Ligamentum ischiofemorale (posterior): Gir posterior støtte.
Den større styrken i de fremre ligamentene forklarer hvorfor traumatiske hofteforskyvninger ofte oppstår som bakre dislokasjoner, i omtrent 90 % av tilfellene.
Blodforsyning
Forståelse av hofteleddets vaskularisering er avgjørende, da traumer som forårsaker forskyvning av lårhodet kan kompromittere blodforsyningen og føre til avaskulær nekrose (AVN).
Ekstern iliaca-arterie: Gir opphav til grener som danner en ring rundt lårhalsen.
Lateral femoral circumflex artery: Forgrener seg anteriort.
Medial femoral circumflex artery: Forgrener seg posteriort og gir hovedblodforsyningen til lårhodet.
Etiologi
Ervervet hofteforskyvning
Forskyvning etter hofteprotese (THR):
En komplikasjon av total hofteprotese (THR) som vanligvis oppstår på grunn av:
Pasientens manglende overholdelse av postoperative forholdsregler.
Implantatfeilstilling.
Mangler i bløtvevet rundt hofteleddet.
Dislokasjon etter THR krever ofte mindre traume, som fall eller bevegelse i kontraindikerte posisjoner som legger press på kapselen som ble kuttet under operasjonen.
Traumatisk hofteforskyvning:
Motorulykker: Over 50 % av traumatiske hofteforskyvninger oppstår i forbindelse med bilulykker.²
Fall fra høyde: En annen vanlig mekanisme for dislokasjon.
Traumatisk hofteforskyvning er sjelden isolert og forekommer ofte sammen med:
Brudd i acetabulum eller lårhodet.
Skader på bløtvev som muskler, ligamenter og labrum.
Nevrale skader, som kan påvirke isjiasnerven.
Medfødt hofteforskyvning:
Dette betraktes nå som en del av spekteret for utviklingsmessig dysplasi i hoften.
Fokus på traumatiske hofteforskyvninger
Traumatiske forskyvninger resulterer ofte i omfattende skader i hofteleddet og omkringliggende strukturer. Dette understreker betydningen av tidlig diagnostikk og behandling for å forhindre komplikasjoner som avaskulær nekrose og leddinstabilitet.
Mekanisme og klassifisering
Mekanismer for dislokasjon
Hofteforskyvning skjer primært som følge av aksial belastning, der retningen på dislokasjonen avhenger av hofteposisjonen under støtet og retningen på kraftvektoren.
Posterior dislokasjon:
Skjer når benet er rett eller hoften og kneet er bøyd mindre enn 90 grader med hoften addusert.
Vanligvis ledsaget av brudd i den bakre acetabulære veggen.
Ofte referert til som "dashboard injury," der kneet treffes av dashbordet i en bilulykke, og femur presses oppover.
Anterior dislokasjon:
Skjer når hoften er abdusert og eksternt rotert.
Oppstår ofte når medialt aspekt av kneet påvirkes av eksterne krefter, som ved et sammenstøt med ratt, dashbord eller seterygg.
Typer av traumatiske hofteforskyvninger
Traumatiske hofteforskyvninger er klassifisert i tre hovedtyper basert på femurhodets posisjon i forhold til acetabulum:
Posterior dislokasjon:
Forekomst: 85–90 % av tilfellene.
Mekanisme: Ofte forårsaket av traume mot en bøyd hofte og kne.
Tilleggsdetaljer: Denne typen dislokasjon er ofte assosiert med bakre acetabulære brudd.
Anterior dislokasjon:
Forekomst: ~10 % av tilfellene.
Mekanisme: Forårsaket av ekstern rotasjon og abduksjon under påvirkning av en kraft.
Sentral dislokasjon:
Mekanisme: Alltid forbundet med brudd i acetabulum, der femurhodet tvinges gjennom acetabulum.
Thompson-Epstein-klassifisering av posterior hofteforskyvning
Dette klassifiseringssystemet fra 1951 brukes til å underklassifisere posterior dislokasjon basert på alvorlighetsgrad og tilknyttede skader:
Type I: Enkel dislokasjon, med eller uten en ubetydelig bakre veggfragment.
Type II: Dislokasjon med et enkelt stort bakre veggfragment.
Type III: Dislokasjon med et knusningsbrudd i den bakre veggen.
Type IV: Dislokasjon med brudd i acetabulumgulvet.
Type V: Dislokasjon med brudd i femurhodet.
Denne klassifiseringen er viktig for å vurdere skadens alvorlighetsgrad og for å velge riktig behandlingsstrategi
Anterior Traumatic Hip DislocationsAnterior hofteforskyvninger utgjør omtrent 10 % av alle traumatiske hofteforskyvninger (THD). Disse oppstår når en hyperekstensjonskraft påføres et abduksjonsben, noe som fører til at femurhodet blir tvunget ut av acetabulum.
Mekanisme
Typiske situasjoner:
Trafikkulykker der kneet treffer dashbordet mens låret er abduksjonert.
Voldsomt fall fra høyde.
Kraftig slag på baksiden av en person i en huket posisjon.
Resultat: Femurhodet dislokeres anterior til acetabulum.
Epstein-klassifisering av anterior THD
Denne klassifiseringen deler anterior dislokasjoner i to hovedtyper basert på plassering og tilknyttede brudd:
Type I: Superior dislokasjoner, inkludert pubiske og subspinale dislokasjoner.
IA: Ingen tilknyttede brudd.
IB: Brudd eller inntrykking av femurhodet.
IC: Brudd i acetabulum.
Type II: Inferior dislokasjoner, inkludert obturatoriske og perineale dislokasjoner.
IIA: Ingen tilknyttede brudd.
IIB: Brudd eller inntrykking av femurhodet.
IIC: Brudd i acetabulum.
Central Traumatic Hip DislocationsSentral hofteforskyvning er den sjeldneste formen og den mest utfordrende blant hofteforskyvninger.
Mekanisme
Vanlige skadesituasjoner:
Direkte slag mot trochanter major, som ved trafikkulykker eller fall til siden.
Resultat: Femurhodet tvinges gjennom acetabulum, noe som ofte fører til komplekse brudd.
Klinisk presentasjon
Pasienter med hofteforskyvning presenterer ofte en dramatisk skadehistorie, inkludert en beskrivelse av en tydelig "knekk" eller "pop", umiddelbart etterfulgt av intens smerte. Synlige tegn og symptomer er markante og inkluderer både fysisk deformitet og funksjonelle begrensninger.
Vanlige symptomer og tegn:
Deformitet: Ipsilateral forkorting av benet med hofte i fleksjon, adduksjon og intern rotasjon.
Inaktivitet: Manglende evne til å gå på grunn av smerte og hevelse.
Legglengdeforskjell: Synlig ulikhet mellom lengden på de to benene.
Fysiske symptomer:
Smerte: Alvorlig smerte i hofteområdet som forverres ved forsøk på bevegelse.
Hevelse: Lokalt ødem og hematom på grunn av blødning rundt leddet.
Redusert bevegelsesutslag: Hofteimmobilitet med redusert aktiv og passiv bevegelighet.
Nevrovaskulære komplikasjoner:
Hofteforskyvning kan medføre skade på omliggende strukturer, inkludert blodårer og isjiasnerven.
Vaskulære skader: Hematom og lokal smerte.
Nerveskader:
Smerte i sete, bakre lår og legg.
Endret følelse i bakre legg og fot.
Muskelsvakhet eller tap av funksjon:
Dorsalfleksjon (peroneusgren).
Plantarfleksjon (tibialisgren).
Reduserte eller fraværende dype senereflekser i ankelen.
Ytterligere skader:
Muskel- og seneavrivning: Skader på omliggende muskulatur og sener som følge av hodet på femur som forlater acetabulum.
Knær: Samtidige skader på kneet kan være til stede.
Diagnostiske prosedyrer for hofteforskyvning
Nøyaktig diagnostikk er avgjørende for å bekrefte forskyvning, evaluere mulige samtidige skader og sikre vellykket reposisjonering. Kombinasjonen av røntgen og CT brukes for en grundig vurdering.
Røntgenundersøkelser:
AP-bilde av bekkenet og lateralprojeksjon av hoften:
Bekrefter tilstedeværelsen av en hofteforskyvning.
Evaluerer eventuell tilstedeværelse av samtidige brudd i acetabulum, femurhodet eller nærliggende strukturer.
Brukes for å bekrefte vellykket reposisjonering etter behandling.
Gir oversikt over progresjonen av eventuelle kroniske tilstander som hofteleddsdysplasi.
CT-skanning:
Detaljert vurdering av strukturelle skader:
Utelukker samtidig skade i traumatiske tilfeller, spesielt på acetabulum og femurhodet.
Identifiserer skjulte frakturer eller fragmenter som ikke er synlige på røntgen.
Ryggsøylen:
CT brukes til å evaluere lumbalcolumna for mulige sammenfallende skader, særlig i alvorlige traumer.
Komplikasjoner ved hofteforskyvning
Hofteforskyvninger kan føre til både umiddelbare og langsiktige komplikasjoner, avhengig av skadens alvorlighetsgrad, forsinkelse i behandling, og korrektheten av behandlingen. Tidlig identifisering og behandling er avgjørende for å redusere risikoen.
Umiddelbare komplikasjoner:
Bløtvevsskader:
Skade på muskler, leddbånd, og sener rundt hofteleddet.
Nevrale skader:
Spesielt skade på isjiasnerven, som forekommer i omtrent 10% av traumatiske bakre dislokasjoner.
Symptomer inkluderer smerte, redusert følsomhet, svakhet i dorsifleksjon (peroneal gren) eller plantarfleksjon (tibial gren).
Frakturer:
Hyppigst på femurhodet eller bakre vegg av acetabulum.
Kan føre til ustabilitet i leddet og påvirke fremtidig funksjon.
Langsiktige komplikasjoner:
Avasculær nekrose (AVN):
Forekomst: Mellom 1,7% og 40%, men kan reduseres til 0–10% hvis reposisjonering skjer innen 6 timer etter traumet.
Oppstår på grunn av redusert blodtilførsel til femurhodet, ofte forårsaket av dislokasjonens påvirkning på blodkar.
Post-traumatisk artrose:
Degenerative endringer i hofteleddet som kan føre til smerte og funksjonsnedsettelse over tid.
Kroniske dislokasjoner:
Manglende eller forsinket behandling kan føre til at hofteleddet ikke stabiliseres riktig, noe som resulterer i kroniske smerter og redusert funksjon.
Beinlengdeforskjell:
Forskjeller i beinlengde kan oppstå som følge av feil reposisjonering eller på grunn av skader på vekstplater eller beinstrukturer.
Differensialdiagnoser for hoftesmerter
Hoftesmerter kan være forårsaket av både akutte traumer og kroniske eller atraumatiske tilstander. Nøyaktig diagnostisering krever en grundig vurdering av pasientens historie, fysisk undersøkelse og ofte bildediagnostikk. Nedenfor er en oversikt over differensialdiagnoser for hoftesmerter basert på etiologi.
Akutt traume
Femurfrakturer:
Proksimale frakturer:
Intrakapsulære:
Femoralhodefraktur
Femoralhalsfraktur
Ekstrakapsulære:
Intertrochantær fraktur
Trochantær fraktur
Skaftfrakturer:
Subtrochantære og midtskaftsfrakturer.
Bekkenfrakturer:
Acetabulære frakturer
"Open book"-fraktur: Skade som åpner bekkenringen.
"Straddle"-fraktur: Involverer begge rami pubis.
Avulsjonsfraktur: Oftest sett hos idrettsutøvere.
Kroniske eller atraumatiske tilstander
Hoftebursitt:
Betennelse i bursae rundt hofteleddet, ofte assosiert med overbelastning.
Psoasabscess:
En sjelden tilstand som kan forårsake dype hoftesmerter, ofte forbundet med systemiske symptomer som feber.
Piriformis-syndrom:
Isjias-liknende smerter forårsaket av kompresjon av isjiasnerven av piriformismuskelen.
Meralgia parestetica:
Kompresjon av laterale femorale kutane nerven, som fører til smerte eller nummenhet på lårets laterale side.
Septisk artritt:
Infeksjon i hofteleddet som krever rask behandling for å unngå permanent skade.
Hos barn: Septisk artritt hos barn har ofte en akutt debut med feber og halting.
Obturator nerveentrapment:
Gir smerter og svakhet i adduktormusklene.
Avasculær nekrose (AVN):
Ofte assosiert med tidligere traumer, steroidbruk eller alkoholmisbruk. Kan føre til kollaps av femoralhode og progresjon til artrose.
Utfallsmål
Harris Hip Score (HHS) er et spesialisert verktøy for vurdering av hoftefunksjon, administrert av klinikere. Det ble opprinnelig utviklet av William Harris for å vurdere hoftefunksjon etter total hofteproteseoperasjon (THR) [17]. Verktøyet har siden blitt mye brukt for å evaluere ulike hofteplager og behandlinger hos voksne, inkludert artrose (OA) [18].
HHS består av fire domener: smerte, fysisk funksjon (som dekker dagligdagse aktiviteter og gangfunksjon), fravær av hoftedeformitet og bevegelsesutslag (ROM) i hoften. Skåren inkluderer 10 elementer med en maksimal poengsum på 100. Smerte utgjør ett element med en skår på 0-44 poeng, funksjonsdomenet har syv elementer med en skår på 0-47 poeng, fravær av deformitet har ett element med 4 poeng, og ROM inkluderer 2 elementer med 5 poeng [19].
Den totale poengsummen fra de ulike domenene gir en samlet vurdering som kategoriseres som Utmerket, God, Rimelig eller Dårlig funksjon [20]. Høyere poengsummer indikerer bedre funksjon, der en skår under 70 tyder på dårlig funksjon, 70-80 indikerer rimelig funksjon, 80-90 reflekterer god funksjon, og 90-100 tilsier utmerket funksjon.
Ettersom smerte og fysisk funksjon var hovedindikatorene for kirurgi ved hoftelidelser under utviklingen av verktøyet, tillegges disse domenene stor vekt i skåringen [17]. HHS har vist seg å ha utmerket reliabilitet og er enkelt å bruke uten behov for formell opplæring [19]. Verktøyet har også vist bedre responsivitet enn Short-Form 36 Health Survey ved korttidsvurdering (innen ett år) av hoftefunksjon [18]. Til tross for bekymringer knyttet til høy tak-effekt i systematiske gjennomganger, anses HHS fortsatt som egnet for studier [21], spesielt når nye behandlinger ikke er under vurdering.
Medisinsk behandling
Behandlingen av hofteleddsluksasjoner kan være enten operativ eller ikke-operativ. Mange studier understreker at tiden det tar før reponering er avgjørende, da risikoen for avaskulær nekrose øker jo lengre hoften forblir luksert.
Ikke-kirurgisk behandling
Lukket reponering av hoften utføres ved å bruke en trekkraft i motsatt retning av luksasjonen, med hoften bøyd i 90° fleksjon. Dette bør helst gjøres under generell eller regional anestesi og muskelavslapping for å unngå ytterligere skade på brusk og bløtvev.[22] Prosedyren kan også gjennomføres i operasjonssalen under anestesi.[14] Etter reponeringen må hofteleddet testes svært nøye for stabilitet. Sengeliggende hvile kan anbefales avhengig av hofteleddets stabilitet og omfanget av skader på bløtvevet.
Kirurgisk behandling
Indikasjoner for kirurgi:
Mislykket konservativ reponering
Instabilitet etter konservativ reponering
Assosierte brudd i lårbenshodet eller acetabulum
Løse beinfragmenter i leddhulen etter reponering
Hofteartroskopi kan benyttes for å evaluere intraartikulære brudd og bruskskader, samt for å fjerne intraartikulære fragmenter. Hofteproteseoperasjon kan vurderes dersom optimal stabilitet ikke oppnås med reponering og fiksering av tilknyttede skader.[16] Luksasjon etter hofteproteseoperasjon kan indikere behov for revisjonskirurgi for å sikre langsiktig stabilitet i hoften.
Indikasjoner for åpen reponering:[16]
Når reponeringen er utfordrende, eller hvis hindringer som løse fragmenter eller bløtvev begrenser lukket reponering
Forverrede nevrologiske symptomer etter lukket reponering (spesielt funksjonen til isjiasnerven etter posterior luksasjon)
Tilfeller med brudd i proksimale femur, hvor manipulering av beinet er kontraindisert
Fysioterapibehandling
Personer med hofteleddsluksasjon vil ha behov for omfattende fysioterapi. Det er viktig å ta hensyn til tidsrammer for tilheling av bløtvev (og bein i tilfeller med tilhørende brudd) ved rehabilitering etter hofteleddsluksasjon. Ortopedkirurgen vil gi veiledning om blant annet vektbæringsrestriksjoner som kan være nødvendige etter medisinsk behandling av hoften. Fullstendig rehabilitering etter hofteleddsluksasjon kan ta 3–6 måneder.[14]
Tiltak i fysioterapien:
Gangeopplæring: Start med mobilitetshjelpemidler som gåramme eller krykker for å begrense vektbæring, og progresjon deretter.
Forbedring av hoftebevegelse: Inkludert mobilisering av hofteleddet for å øke bevegelsesutslag.
Styrketrening: Fokus på å styrke musklene rundt hoften, spesielt hofteabduktorer, adduktorer, ekstensormuskler og fleksorer.
Tøyning: For å opprettholde og forbedre fleksibilitet.
Gradvis tilbakeføring til aktivitet/sport: Gradvis tilpasning av aktivitet for å sikre trygt funksjonsnivå uten risiko for re-skade.
Klinisk Konklusjon
Ervervede, eller traumatiske, hofteleddsluksasjoner er medisinske nødstilfeller, og behandling bør oppsøkes så raskt som mulig. Reponering bør ideelt sett skje innen 6 timer etter luksasjonen for å redusere risikoen for komplikasjoner. Traumatiske luksasjoner behandles enten med lukket eller åpen reponering, og åpen kirurgi eller artroskopisk inngrep kan være aktuelt ved tilhørende brudd. Fysioterapi spiller en viktig rolle i rehabiliteringen etter en hofteleddsluksasjon, for å gjenopprette pasientens funksjonsnivå og forebygge nye luksasjoner.
Kilder:
Masiewicz S, Mabrouk A, Johnson DE. Posterior hip dislocation.Available:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459319/ (accessed 7.1.2023)
Radiopedia Hip dislocation Available:https://radiopaedia.org/articles/hip-dislocation (accessed 7.1.2023)
Orthobullets THA Dislocation Available:https://www.orthobullets.com/recon/5012/tha-dislocation (accessed 7.1.2022)
S. Sanders, N. Tejwani, and K. A. Egol, “Traumatic hip dislocation—a review,” Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, vol. 68, no. 2, pp. 91–96, 2010.
Obakponovwe, O., Morell, D., Ahmad, M., Nunn, T., & Giannoudis, P. V. (2011).Traumatic hip dislocation. Orthopaedics and Trauma, 25(3), 214-222.
S. Sanders, N. Tejwani, and K. A. Egol, “Traumatic hip dislocation—a review,” Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, vol. 68, no. 2, pp. 91–96, 2010.
S. Sanders, N. Tejwani, and K. A. Egol, “Traumatic hip dislocation—a review,” Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases, vol. 68, no. 2, pp. 91–96, 2010.
Obakponovwe, O., Morell, D., Ahmad, M., Nunn, T., & Giannoudis, P. V. (2011).Traumatic hip dislocation. Orthopaedics and Trauma, 25(3), 214-222.
Yang, & Cornwall, R. (2000). Initial treatment of traumatic hip dislocations in the adult. Clinical orthopaedics and related research (377), 24-31
Pallia CS, Scott RE, Chao DJ. Traumatic hip dislocation in athletes. Curr Sports Med Rep. 2002 Dec;1(6):338-45
Hung NN. Traumatic hip dislocation in children. Journal of Pediatric Orthopaedics B 2012;21(6):542-51.
pallia CS, Scott RE, Chao DJ. Traumatic hip dislocation in athletes. Curr Sports Med Rep. 2002 Dec;1(6):338-45
Larson DE. Gezin en gezondheid. Cambium BV:Zeewolde, 1995.
Ortho Info. Developmental Dislocation (Dysplasia) of the Hip (DDH). Available from: https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/developmental-dislocation-dysplasia-of-the-hip-ddh (accessed 08/08/2020).
Bucholz R, Heckman JD. Rockwood e Green fraturas em adultos. In: Rockwood e Green fraturas em adultos, 2006: pp. 2263-2263.
Lima LC, Nascimento RA, Almeida VM, Façanha Filho FA. Epidemiology of traumatic hip dislocation in patients treated in Ceará, Brazil. Acta ortopedica brasileira 2014;22(3):151-4.
Nilsdotter, A., & Bremander, A. (2011). Measures of hip function and symptoms: Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score(HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire. Arthritis Care & Research, 63(S11), 200-207.
Shi, H. Y., Mau, L. W., Chang, J. K., Wang, J. W., & Chiu, H. C. (2009). Responsiveness of the Harris Hip Score and the SF-36: five years after total hip arthroplasty. Quality of Life Research, 18(8)
Hoeksma, H., Van den Ende, C., Ronday, H., Heering, A., Breedveld, F., & Dekker,J. (2003). Comparison of the responsiveness of the Harris Hip Score with generic measures for hip function in osteoarthritis of the hip. Annals of the Rheumatic Diseases, 62(10), 935-938.
Garellick, G., Herberts, P., & Malchau, H. (1999). The value of clinical data scoring systems: are traditional hip scoring systems adequate to use in evaluation after total hip surgery? The Journal of Arthroplasty, 14(8), 1024-1029.
Wamper, K. E., Sierevelt, I. N., Poolman, R. W., Bhandari, M., & Haverkamp, D. (2010). The Harris hip score: Do ceiling effects limit its usefulness in orthopaedics? Acta Orthopaedica, 81(6), 703-707.
Medscape. Hip dislocation. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/86930-overview (accessed 09/08/2020).
