Hamatusfrakturer er sjeldne og ofte underrapporterte skader som utgjør omtrent 2 % av alle frakturer i håndrotsknoklene¹. På grunn av vage symptomer og manglende funn på vanlige røntgenbilder, forveksles disse ofte med enkle håndleddforstuinger, noe som kan føre til forsinket diagnose og behandling.
Anatomi
Hamatus er en trekantet knokkel som ligger på ulnarsiden i den distale raden av håndrotsknoklene. Den artikulerer med capitatum lateralt, triquetrum proksimalt og fjerde og femte metakarp distalt. Knokkelen består av to anatomiske deler: corpus (kroppen) og processus hamatus (kroken). Kroken fungerer som feste for flere strukturer og utgjør en medial begrensning i Guyons kanal, hvor både ulnararterien og ulnarnerven passerer².
Etiologi og risikofaktorer
Frakturer i hamatus deles klassisk inn i to hovedkategorier etter Milch-klassifikasjonen: fraktur av kroken (hook) og fraktur av kroppen (body)¹. Disse har ulik etiologi:
Krokfrakturer oppstår vanligvis ved repetitiv belastning mot hypothenarområdet, ofte i idretter hvor man holder et redskap med kraftig grep, som golf, tennis eller baseball¹.
Kroppsfrakturer forekommer ved høyenergitraumer, som et direkte slag mot håndflaten, eller ved kraftig dorsopalmar kompresjon, for eksempel ved fall eller slag. De kan være assosiert med karpale frakturer og carpometacarpale luksasjoner³.
Epidemiologi
Hamatusfrakturer forekommer sjelden hos barn, men sees oftere hos unge, aktive voksne. De utgjør ca. 2 % av håndrotsfrakturer, hvor krokfrakturer er vanligere enn kroppsfrakturer¹.
Patofysiologi og skademekanisme
Ved fraktur av kroken på hamatus kan senefestene til musculus flexor digiti minimi, musculus opponens digiti minimi og musculus flexor carpi ulnaris forårsake avulsjonsskader³. Disse frakturene medfører ofte smerte og nedsatt gripefunksjon, ettersom senene trekker i frakturfragmentet ved bevegelse. Kroppsfrakturer oppstår oftest som følge av direkte traume og kan lede til karpal instabilitet dersom det foreligger feilstilling⁴.
Skadene kan også påvirke strukturer i Guyons kanal og føre til nevropati i ulnarnerven, med svekket sensorikk og motorikk i fjerde og femte finger⁵.
Klinisk presentasjon
Symptomene varierer avhengig av hvilken del av hamatus som er frakturert:
Ved krokfraktur opplever pasienten ofte lokal og tydelig palpasjonsømhet over hypothenar, smerte ved grep, samt nedsatt styrke. Parestesier i ringfinger og lillefinger kan forekomme ved kroniske tilfeller på grunn av trykk mot ulnarnerven². En positiv pull-test (smerte ved fleksjon av DIP-leddene i fjerde og femte finger) gir sterk mistanke om krokfraktur.
Ved kroppsfraktur ses ofte hevelse og smerte over dorsoulnar del av håndleddet. Skaden er akutt og assosieres gjerne med høyenergitraume og samtidig fraktur eller luksasjon i tilgrensende strukturer⁴.
I tilfeller der frakturfragmenter er dislosert, eller der det foreligger hematomdannelse, kan det utvikles senekomplikasjoner, inkludert ulnarnevropati og ruptur av fleksorsener⁵.
Diagnostiske undersøkelser
Standard røntgenbilder har lav sensitivitet ved mistanke om hamatusfraktur, og opptil 70 % av frakturene overses ved vanlige projeksjoner². Det er derfor viktig å ta målrettede spesialprojeksjoner:
Karpaltunnelprojeksjon og oblikt bilde med radial deviasjon er de mest følsomme konvensjonelle bildene⁷.
CT-undersøkelse er gullstandarden ved mistanke om fraktur i hamatus, og har en sensitivitet på nær 100 %⁸.
MR benyttes ved langvarige eller uklare symptomer, og kan identifisere avaskulær nekrose.
Spesifikke tester
Hook of hamate pull-test: Pasienten bøyer aktivt DIP-leddene i ring- og lillefinger. Ved smerte i hypothenarområdet er testen positiv og indikerer krokfraktur⁹.
Utfallsmål
Ved vurdering av funksjon og behandlingsrespons ved hamatusfraktur anbefales følgende utfallsmål:
DASH og Manchester Modified DASH (M² DASH) for vurdering av funksjon i overekstremitet¹⁰
Håndholdt dynamometri (f.eks. Jamar) for vurdering av gripe- og håndstyrke¹¹
Leddutslag (ROM) for å kartlegge bevegelighet og stivhet i hånd og håndledd¹⁰
Behandling – krokfraktur
Akutt, ikke-dislokert fraktur: Behandles konservativt med immobilisering i en ulnar-gips med tommelstøtte i omtrent 6 uker. Det pågår fortsatt debatt om hvorvidt kirurgisk behandling tidlig bør foretrekkes, særlig hos idrettsutøvere hvor tidlig retur til aktivitet er avgjørende. Kirurgisk behandling kan redusere rehabiliteringstiden til omtrent 3 måneder.
Akutt, dislokert fraktur: Gullstandardbehandlingen er eksisjon av frakturfragmentet. Alternativt kan åpen reposisjon og intern fiksering med skruer eller Kirschner-wire benyttes. Begge metodene gir sammenlignbare kliniske resultater¹.
Kronisk smerte og manglende tilheling: Krever ofte kirurgisk pinning og bentransplantasjon for å stimulere til benkonsolidering¹.
Behandling – kroppsfraktur
Akutt, ikke-dislokert fraktur: Immobiliseres med gips i 4–6 uker til det foreligger radiologisk bevis for tilheling¹.
Akutt, dislokert fraktur: Krever kirurgisk behandling med åpen reposisjon og intern fiksering, vanligvis med Kirschner-wire, plate eller hodeløse kompresjonsskruer¹.
Fysioterapi – konservativ og postoperativ oppfølging
Etter konservativ behandling bør oppstart av fysioterapi skje umiddelbart etter fjerning av
gips. Ved kirurgisk behandling (f.eks. ORIF) starter rehabiliteringen etter ca. 3 ukers immobilisering i henhold til operasjonsprotokoll. I begge tilfeller er det viktig å tilpasse tiltakene individuelt og overvåke progresjon kontinuerlig i samarbeid med kirurg⁴.
Rehabilitering etter hamatusfraktur innebærer følgende fokusområder:
Redusere hevelse: Det er vanlig med posttraumatisk ødem. Pasienten bør instrueres i å holde hånden over hjertenivå, gjerne over albuen, for å stimulere lymfedrenasje.
Gjenopprette bevegelighet (ROM): Passiv og aktiv bevegelighetstrening igangsettes for håndledd og fingre. Dette inkluderer mobiliseringsteknikker som traksjon og glidebevegelser i leddene for å redusere leddstivhet, spesielt i radiokarpale og interkarpale ledd.
Forebygge kapsulær stivhet og muskelkontraktur: Fleksormuskulatur i hånd og håndledd har tendens til å forkorte seg etter immobilisering. Tøyning av fleksorer samt eksentrisk trening anbefales når smerte og hevelse tillater det.
Styrketrening: Når frakturen er tilhelet, introduseres gradvis styrketrening. Dette inkluderer både konsentrisk og eksentrisk trening, samt åpne og lukkede kjedeøvelser for å forbedre muskelstyrke og funksjon i hånd og underarm.
Funksjonell gjenopptrening: Rehabiliteringsmålet er å gjenvinne håndens funksjon i daglige aktiviteter og eventuelt idrett. Dette inkluderer grepstrening, finmotoriske øvelser og opptrening av koordinasjon. Proksimal stabilitet i skulder og albue må også adresseres for optimal funksjon i hele overekstremiteten.
Mobilisering av nærliggende ledd: Pasienten bør oppfordres til å bevege naboledd (albue, skulder og fingre) aktivt for å unngå sekundær stivhet.
Tilleggsbehandling
Lavintensitets ultralyd: Kan fremme benheling og akselerere den normale reparasjonsprosessen. Det finnes dokumentasjon på at dette kan være effektivt ved stressrelaterte non-union-tilfeller, spesielt ved krokfrakturer¹⁴.
Differensialdiagnoser
Ved ulnarsidige håndleddsplager må følgende vurderes som differensialdiagnoser³:
Skade i senene til flexor/extensor carpi ulnaris
Fraktur eller kontusjon i metakarpal- eller karpalben
Triangulær fibrocartilago complex (TFCC) lesjon
Ulnar arterie trombose
Ulnar nerve entrapment i Guyons kanal
Karpaltunnelsyndrom
Komplikasjoner
Ved forsinket diagnose eller manglende behandling kan følgende komplikasjoner oppstå²,⁴:
Nonunion (manglende frakturtilheling)
Posttraumatisk artrose
Ulnar nervekompresjon i Guyons kanal
Karpaltunnelsyndrom
Ruptur av fleksorsener, spesielt m. flexor digitorum profundus
Karpal instabilitet
Nevrovaskulær kompresjon
Avgjørende faktorer for behandlingsvalg
Valget mellom konservativ og kirurgisk behandling avhenger av pasientens funksjonskrav og aktivitetsnivå. For idrettsutøvere og personer i fysisk krevende yrker vil kirurgi ofte være det beste alternativet for å redusere fravær og risiko for nonunion¹⁵.
Kilder:
T Snoap, Habeck J, Ruiter T. Hamate Fracture. Eplasty [Internet]. 2015 Jun 4;15:ic28.
Kim H, Kwon B, Kim J, Nam K. Isolated hook of hamate fracture in sports that require a strong grip comprehensive literature review. Medicine. 2018 Nov;97(46):e13275.
Abrego MO, De Cicco FL. Hamate Fractures [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
Ta CN, Finley Z, Medvedev GA. Complications after Nonoperative Management of Hamate Fractures. Plastic and Reconstructive Surgery – Global Open. 2022 May 1;10(5):e4352–2.
Guha AR. Stress fracture of the hook of the hamate. British Journal of Sports Medicine. 2002 Jun 1;36(3):224–5.
Case courtesy of Dr Servet Kahveci, Radiopaedia.org, rID: 83341
Borse V, Hahnel J, Faraj AA. Lessons to be learned from a missed case of Hamate fracture: a case report. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2010 Jan 1;5(1):64–4.
Case courtesy of Dr Servet Kahveci, Radiopaedia.org, rID: 83341
Wright TW, Moser MW, Sahajpal DT. Hook of Hamate Pull Test. The Journal of Hand Surgery. 2010 Nov;35(11):1887–9.
Eder C, Scheller A, Schwab N, Björn Dirk Krapohl. Hamate’s coronal fracture: diagnostic and therapeutic approaches based on a long-term follow-up. DOAJ (DOAJ: Directory of Open Access Journals). 2019 Jan 1;8:Doc05–5.
Donohue JK, Calcaterra MJ, Fowler JR. Surgical Management of Hook of Hamate Fractures: A Systematic Review of Outcomes. Journal of Hand Surgery Global Online [Internet]. 2023 Dec 27;
Dr. Louise M. van Dongen et al.; Handboek voor handrevalidatie theorie en praktijk; Bohn Stafleu Van Loghum; 2002
Eric Van den Kerckhove et al.; De kinesitherapeutische behandeling van hand- en polsletsels Oefentherapie en ondersteunende technieken; Standaard uitgeverij; 2009
Hirano K, Inoue G. CLASSIFICATION AND TREATMENT OF HAMATE FRACTURES. Hand Surgery. 2005 Jan;10(02n03):151–7.
Mark D. Bracker; The 5-minute Sports Medicine Consult; Wolters Kluwer; 2011
