Fat pad-syndrom, også kalt Hoffas sykdom eller hoffitt, beskriver en akutt eller kronisk inflammasjon i det infrapatellare fettlegemet (infrapatellar fat pad, IFP) – en vanlig, men ofte oversett årsak til fremre knesmerter. Tilstanden ble først beskrevet av Albert Hoffa i 1904¹.
Anatomi og biomekanikk
IFP er en trekantformet fettmasse som ligger intracapsulært, men ekstrasynovialt – det vil si at den befinner seg inne i leddkapselen, men utenfor synovialmembranen¹. Den fungerer som støtdemper, trykkfordeler og stabilisator i patellofemoralleddet². På grunn av sin høye tetthet av nerver, særlig type VIa-frie nerveendinger og substans P-positive fibre, anses IFP også som et viktig smertesensitivt og proprioseptivt organ³,⁴,⁷,⁸.
Strukturelt er fettputen avgrenset:
Superior: Inferiøre pol av patella og alar-folder¹
Inferior: Anteriøre tibia, infrapatellarbursa og meniskhorn⁵
Anterior: Patellarsenen og leddkapsel⁵
Posterior: Femurkondylene, interkondylær fure og synovialmembranen¹,⁵
Den er festet til blant annet ligamentum mucosum, anteriøre meniskhorn, proksimale patellarsene og nedre pol av patella⁵. I tillegg er IFP hovedsakelig innervert av n. tibialis posterior⁶.
IFP beveger seg dynamisk i takt med kneets bevegelser. Ved fleksjon trekker den seg bakover og blir ekspansiv, mens den i ekstensjon presses mellom laterale patellafacet og quadricepssenen, noe som ofte utløser smerte i denne posisjonen⁵,¹¹. Ved fibrose eller adheranser i fettputen forstyrres patellarsenens bevegelse, noe som reduserer patellars mobilitet, effektiv momentarm og forstyrrer funksjonen i det ekstensorme kan oppleves som redusert⁵,¹¹.
Nedsatt koordinasjon mellom vastus medialis og lateralis er vist hos pasienter med fremre knesmerter¹². En studie fant dessuten forsinket aktivering og lavere muskelaktivitet i quadriceps etter eksperimentell smerteinduksjon i IFP¹³.
Metabolsk rolle
Tidligere ble IFP ansett som en passiv struktur som hjalp synovialvæsken å sirkulere i kneleddet⁵. Nyere forskning viser at fettputen er en aktiv deltakende struktur i inflammatoriske prosesser. Som fettvev skiller den ut frie fettsyrer og proinflammatoriske cytokiner som IL-6 og sIL-6R, i høyere konsentrasjoner enn annet fettvev¹⁴,¹⁶. Dette inkluderer også sekresjon av glycosaminoglykaner¹⁷, mesenkymale stamceller med mulig bruskdannende potensial¹⁵, og cytokiner assosiert med høyt BMI¹⁸. Kollagenproduksjon har også blitt rapportert som en funksjon¹⁹. En studie har funnet at volumet av fettputen reduseres ved patellær bruskdefekt²⁰.
Patofysiologi og klinisk bilde
Patogenesen er fortsatt delvis uklar. På grunn av sin anatomiske plassering er IFP spesielt utsatt for mekanisk irritasjon, særlig i ekstensjon¹. Overbelastning eller repetitive mikrotraumer – for eksempel ved hopping, fall eller sport – kan føre til hypertrofi. Ved manglende restitusjon utvikles kronisk inflammasjon, og etter hvert fibrose og mulig ossifikasjon¹.
Tilstanden sees hyppigst hos unge kvinner, og risikofaktorer inkluderer deltakelse i spenstbaserte idretter og generell ligamentløshet¹.
Et betent fettlegeme fremstår ofte forstørret, fastere og lett palperbart. Hoffas test er vanlig, men modifisert versjon anbefales for høyere spesifisitet: Med pasienten liggende, løftes hælen passivt for å fremkalle kneekstensjon, samtidig som det påføres anteriør trykk på tibia. Smerte i dette leddet under testen indikerer inflammasjon i IFP⁵,²¹.
Ved undersøkelse bør patella glides i alle retninger for å avdekke adhesjoner eller bevegelsesbegrensning. Smerte i hyperekstensjon er et sentralt funn og bør vekke mistanke om fettputesyndrom¹¹. Det er også viktig å ekskludere annen patologi med referert smerte, spesielt fra hofte og columna.
Differensialdiagnostikk og behandling ved fat pad-syndrom
Fat pad-syndrom kan opptre som en primær lidelse eller sekundært til andre patologiske tilstander, som for eksempel meniskskader eller ligamentskader. Selv om prevalensen ikke er grundig undersøkt, har to studier vist at fettputesyndrom forekommer som isolert årsak til fremre knesmerter i cirka 1 % av tilfellene²³, og som sekundær tilstand i opptil 6,8 %²¹. Synovitt og hevelse i fettputen er også dokumentert etter ruptur av fremre korsbånd²⁴.
En grundig anamnese og funksjonell vurdering er avgjørende for å skille fettputesyndrom fra andre tilstander med lignende symptomer, som lateral femoropatellær friksjonssyndrom, impingement av infrapatellær plica, artrofibrose eller såkalt «cyclops-syndrom». Disse tilstandene kan ha overlappende kliniske funn, og derfor kreves det detaljert kartlegging og klinisk resonnering.
Symptomene ved fettputesyndrom inkluderer fremre knesmerter, oftest infrapatellart eller retropatellart lokalisert²⁵. Det er vanlig med patellofemoral krepitasjon ved belastning, for eksempel ved trappegang, dype knebøy, hopping og løping⁵,¹¹. Inflammasjon i IFP fører ofte til leddhevelse og redusert bevegelighet i kneet.
Langvarig gange, bruk av flate sko eller statisk ståing er typiske utløsende faktorer ved fettputesyndrom. Til sammenligning gir patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) ofte smerter ved opp- eller nedoverbakker, som kan bidra til differensiering²⁶.
Bildediagnostikk
MR er den mest pålitelige billeddiagnostiske metoden for påvisning av inflammasjon i fettputen¹. MR kan tydelig vise ødem i den superior-posteriore delen av IFP og eventuell inflammasjon i infrapatellarbursa. Henvisning til MR anbefales hovedsakelig for å utelukke annen patologi – særlig ved traumehistorikk⁵.
Ultralydundersøkelse kan brukes dynamisk for å vurdere impingement av den superolaterale delen av fettputen. Dette er spesielt nyttig ved samtidig mistanke om stram tractus iliotibialis, da denne kan bidra til økt kompresjon over IFP⁵. Ultralydundersøkelse er også nyttig ved veiledet injeksjon.
Behandling
Konservativ behandling er førstevalg og inkluderer avlastning, NSAIDs, fysioterapi, taping, samt injeksjoner av lokalbedøvelse og/eller kortikosteroider. Dersom disse tiltakene ikke gir tilstrekkelig effekt, kan kirurgisk intervensjon vurderes²⁷.
Injeksjoner i fettputen med lokalbedøvelse og steroider har vist umiddelbar smertelindring og økt bevegelighet⁵. Arthroskopisk reseksjon av fettputen har i to studier gitt signifikant forbedring målt med både Lysholm og Cincinnati scores²³,²¹. I tillegg har ultralydveiledet alkoholablasjon gitt en gjennomsnittlig reduksjon på 4,83 på VAS-skalaen²⁸.
Akutt fettputesyndrom
Akutt betennelse sees ofte etter direkte traume, fall eller postoperativt ved bruk av artroskopiske instrumenter. Behandlingen består av:
Ismassasje for symptomlindring¹
Taping for å redusere trykket mot fettputen
Unngåelse av flate sko som øker belastningen på IFP
Aktivitetsrestriksjon inntil akutte symptomer avtar
Kronisk fettputesyndrom
Kronisk inflammasjon i IFP er ofte ikke relatert til akutt traume, men til biomekaniske avvik som økt hyperekstensjon. Behandlingen fokuserer på:
Korrigering av hyperekstensjon, blant annet ved bruk av fottøy med lett hælløft
Økt bevissthet rundt bevegelser og holdning
Strekk av quadriceps og anterior hofte har vist effekt på symptomlindring ved restriksjon i IFP⁴⁴
Øvelser for kneekstensjon og muskelkontroll
Vektkontroll, da fedme og høyt BMI er risikofaktorer for fettputesyndrom og artrose¹⁸
En 18 måneders RCT viste at vektreduksjon gjennom kosthold og trening reduserte volumet av IFP signifikant og hadde positiv effekt på symptomer³⁵.
Kilder:
Larbi A, Cyteval C, Hamoui M, Dallaudiere B, Zarqane H, Viala P. et al. Hoffa's disease: A report on 5 cases. Diagnostic and interventional imaging. 2014;95(11):1079-84.
Kitagawa T, Ozaki N, Aoki Y. Effect of physical therapy on the flexibility of the infrapatellar fat pad: A single-blind randomised controlled trial. PloS one. 2022 Mar 17;17(3):e0265333.
Leese J, Davies DC. An investigation of the anatomy of the infrapatellar fat pad and its possible involvement in anterior pain syndrome: a cadaveric study. Journal of Anatomy. 2020 Jul;237(1):20-8.
Edama M, Otsuki T, Yokota H, Hirabayashi R, Sekine C, Maruyama S, Kageyama I. Morphological characteristics of the infrapatellar fat pad. Scientific Reports. 2022 May 27;12(1):1-9.
Mace J, Bhatti W, Anand S. Infrapatellar fat pad syndrome: a review of anatomy, function, treatment and dynamics. Acta Orthopaedica Belgica. 2016;82(1):94-101.
Macchi V, Stocco E, Stecco C, Belluzzi E, Favero M, Porzionato A et al. The infrapatellar fat pad and the synovial membrane: an anatomo-functional unit. J Anat. 2018;233(2):146-54.
Bohnsack M, Wilharm A, Hurschler C, Rühmann O, Stukenborg-Colsman C, Wirth CJ. Biomechanical and kinematic influences of a total infrapatellar fat pad resection on the knee. The American journal of sports medicine. 2004;32(8):1873-80.
Bohnsack M, Meier F, Walter GF, Hurschler C, Schmolke S, Wirth CJ. et al. Distribution of substance-P nerves inside the infrapatellar fat pad and the adjacent synovial tissue: a neurohistological approach to anterior knee pain syndrome. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2005;125(9):592-7.
Culvenor AG, Cook JL, Warden SJ, Crossley KM. Infrapatellar fat pad size, but not patellar alignment, is associated with patellar tendinopathy. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2011;21(6):e405-11.
Clockaerts S, Bastiaansen-Jenniskens YM, Runhaar J, Van Osch GJ, Van Offel JF, Verhaar JA. et al. The infrapatellar fat pad should be considered as an active osteoarthritic joint tissue: a narrative review. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18(7):876-82.
Hannon J, Bardenett S, Singleton S, Garrison JC. Evaluation, Treatment, and Rehabilitation Implications of the Infrapatellar Fat Pad. Sports health. 2016;8(2):167-71.
Mellor R, Hodges PW. Motor unit syncronization is reduced in anterior knee pain. The Journal of pain. 2005;6(8):550-8.
Hodges PW, Mellor R, Crossley K, Bennell K. Pain induced by injection of hypertonic saline into the infrapatellar fat pad and effect on coordination of the quadriceps muscles. Arthritis Care & Research. 2009;61(1):70-7.
Jiang LF, Fang JH, Wu LD. Role of infrapatellar fat pad in pathological process of knee osteoarthritis: Future applications in treatment. World Journal of Clinical Cases. 2019 Aug 8;7(16):2134.
Ioan-Facsinay A, Kloppenburg M. An emerging player in knee osteoarthritis: the infrapatellar fat pad. Arthritis research & therapy. 2013;15(6):225.
Distel E, Cadoudal T, Durant S, Poignard A, Chevalier X, Benelli C. The infrapatellar fat pad in knee osteoarthritis: An important source of interleukin‐6 and its soluble receptor. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 2009;60(11):3374-7.
Caspar-Bauguil S, Cousin B, Galinier A, Segafredo C, Nibbelink M, Andre M et al. Adipose tissues as an ancestral immune organ: site‐specific change in obesity. FEBS letters. 2005;579(17):3487-92.
Dragoo JL, Samimi B, Zhu M, Hame SL, Thomas BJ, Lieberman JR, et al. Tissue-engineered cartilage and bone using stem cells from human infrapatellar fat pads. The Journal of bone and joint surgery. British volume. 2003;85(5):740-7.
Kim CS, Lee SC, Kim YM, Kim BS, Choi HS, Kawada T. et al. Visceral fat accumulation induced by a high‐fat diet causes the atrophy of mesenteric lymph nodes in obese mice. Obesity. 2008;16(6):1261-9.
Duran S, Akşahin E, Kocadal O, Aktekin CN, Hapa O, Genctürk ZB. Effects of body mass index, infrapatellar fat pad volume and age on patellar cartilage defect. Orthopaedic journal of sports medicine. 2014;2(11_suppl3):2325967114S00159.
Kumar D, Alvand A, Beacon JP. Impingement of infrapatellar fat pad (Hoffa’s disease): results of high-portal arthroscopic resection. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2007;23(11):1180-6.
Lenny Macrina. Fat Pad Assessment. : https:https://www.youtube.com/watch?v=https://youtu.be/kbu9nybRV0M
Ogilvie-Harris DJ, Giddens J. Hoffa's disease: arthroscopic resection of the infrapatellar fat pad. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1994 ;10(2):184-7.
Witoński D, Wągrowska-Danielewicz M. Distribution of substance-P nerve fibers in the knee joint in patients with anterior knee pain syndrome A preliminary report. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 1999;7(3):177-83.
Genin J, Faour M, Ramkumar PN, Yakubek G, Khlopas A, Chughtai M et al. Infrapatellar Fat Pad Impingement: A Systematic Review. J Knee Surg. 2017;30(7):639-46.
Claire Patella. Infographic:Differentiating fat pad and pfj pain. : https://youtu.be/eiwKkb1SulU
Kim YM, Joo YB. Arthroscopic treatment of infrapatellar fat pad impingement between the patella and femoral trochlea: comparison of the clinical outcomes of partial and subtotal resection. Knee surgery & related research. 2019 Mar;31(1):54.
House CV, Connell DA. Therapeutic ablation of the infrapatellar fat pad under ultrasound guidance: a pilot study. Clinical radiology. 2007;62(12):1198-201.
Union Physical Therapy. McConnel fat pad taping. : https://www.youtube.com/watch?v=Xy7CibqEUtQ
McConnell Physiotherapy Group. MCCONNELL KNEE TAPING (OFFICIAL). : https://youtu.be/WbHXYnwUwws
Motion Guidance. infrapatellar fat pad mobilization. : https://www.youtube.com/watch?v=KR_peakgyi4
Dragoo JL, Johnson C, McConnell J. Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad. Sports medicine. 2012;42(1):51-67.
Murillo AL, Eckstein F, Wirth W, Beavers D, Loeser RF, Nicklas BJ. et al. Impact of diet and/or exercise intervention on infrapatellar fat pad morphology: secondary analysis from the intensive diet and exercise for arthritis (IDEA) trial. Cells Tissues Organs. 2017;203(4):258-66.
Infrapatellar Fat Pad Knee Pain (Hoffa's Syndrome) Clinical Treatment - Dr Mandell. : https://www.youtube.com/watch?v=xPouEzBmVJk
