Cubitaltunnelsyndrom (CBTS) er en kompresjonsneuropati, der ulnarnerven irriteres eller skades i cubitaltunnelen ved albuen. Tilstanden er også kjent som ulnar nerve entrapment og er den nest vanligste kompresjonsneuropatien i overekstremiteten etter karpaltunnelsyndrom¹². Syndromet kan føre til betydelige smerter og funksjonstap i hånden, særlig i alvorlige tilfeller. Feildiagnostisering av cubitaltunnelsyndrom er vanlig³.
Sammendrag
Cubitaltunnelsyndrom (CBTS) er en tilstand der ulnarnerven blir komprimert i cubitaltunnelen ved albuen, noe som fører til smerte, nummenhet og svekket motorisk funksjon i hånden. Årsakene kan inkludere kronisk trykk, traksjon og iskemi, og de kliniske symptomene omfatter smerte i albuen, parestesi i 4. og 5. finger, samt muskelsvekkelse i hånden. Behandling kan være både konservativ (aktivitetsmodifikasjon, splinting, fysioterapi) og kirurgisk (dekompresjon, transposisjon), avhengig av alvorlighetsgrad. Tidlig diagnose og behandling er viktig for å forhindre funksjonstap.
Mekanismer og årsaker
Cubitaltunnelsyndrom oppstår på grunn av kronisk irritasjon, trykk eller iskemisk skade på ulnarnerven, ofte i områder der nerven passerer gjennom trange anatomiske strukturer eller fibro-ossøse kanaler⁴. Vanlige utløsende faktorer inkluderer:
Kronisk trykk: Direkte press på nerven, som ofte skjer ved langvarig støtting av albuen mot harde overflater.
Traksjon: Overstrekking av nerven, ofte ved gjentatt bøyning og strekking av albuen.
Iskemi: Redusert blodtilførsel som følge av trykk, kan forverre nerveskaden⁵.
Kliniske symptomer
De typiske symptomene inkluderer:
Smerte: Lokalisert smerte ved den mediale albuen, som kan stråle både proksimalt og distalt.
Parestesi: Prikking eller nummenhet, spesielt i fjerde og femte finger.
Svekket motorisk funksjon: Progresjon kan føre til muskelsvekkelse i hånden, spesielt i muskler innervert av ulnarnerven, som m. interossei og m. adductor pollicis.
Sensoriske forstyrrelser: Tap av følelse i de samme områdene.
Symptomene forverres ofte ved aktiviteter som involverer repetitiv bøyning eller langvarig belastning på albuen.
Diagnostikk
En nøyaktig diagnose er avgjørende for å planlegge behandling. Diagnostiske tiltak inkluderer:
Klinisk vurdering:
Palpasjonsømhet over cubitaltunnelen.
Positiv Tinel-tegn (tapping over nerven som gir strålende smerte/parestesi).
Provokasjonstester, som Froment's tegn eller Elbow Flexion Test.
Elektrofysiologiske tester:
Nerveledningsstudier for å vurdere ledningshastighet og identifisere kompresjonspunkt.
Bildediagnostikk:
Ultralydundersøkelse kan brukes for å visualisere anatomiske avvik eller fortykkelse av nerven.
MR kan gi detaljert informasjon om nervekompresjonen og omkringliggende strukturer.
Behandlingsalternativer
Ikke-kirurgisk behandling
Før kirurgiske tiltak vurderes, prøver man ofte konservative tiltak, inkludert:
Aktivitetsmodifikasjon: Reduksjon av aktiviteter som provoserer symptomene.
Skinne: Nattskinner for å holde albuen i en lett strukket posisjon.
Fysioterapi: Øvelser for å styrke og mobilisere omkringliggende muskulatur.
Medikamentell behandling: NSAIDs for å redusere inflammasjon og smerte.
Kirurgisk behandling
Ved manglende respons på konservativ behandling vurderes kirurgi:
Dekompresjon: Frigjøring av nerven fra kompresjonspunkter.
Transposisjon: Flytting av nerven for å redusere belastning.
Medial epikondylektomi: Fjerning av deler av epikondylen for å frigjøre plass.
Prognose
Utfallet for cubitaltunnelsyndrom avhenger av alvorlighetsgraden og hvor tidlig behandlingen starter. Tidlig intervensjon kan ofte hindre progresjon og gi symptomlindring, mens kroniske tilfeller kan føre til varig funksjonstap hvis de ikke behandles.
Klinisk relevant anatomi for cubitaltunnelsyndrom
Anatomi av cubitaltunnelen
Cubitaltunnelsyndrom er en progressiv kompresjonsneuropati som påvirker ulnarnerven på medialsiden av albuen. Ulnarnerven er både en motorisk og sensorisk nerve, dannet fra den mediale delen av plexus brachialis, med opprinnelse i nerveøttene C8 og T1⁷⁸⁹. Nerven går nedover på baksiden av overarmen og passerer bak mediale epikondyl gjennom et område kjent som cubitaltunnelen.
Strukturer i cubitaltunnelen
Avgrensninger:
Taket: Cubital tunnel retinaculum (Osborne’s ligament), som spenner omtrent 4 mm mellom mediale epikondyl og olecranon.
Gulvet: Albueleddets kapsel og den posterior delen av det mediale kollateralligamentet.
Innhold: Ulnarnerven er den viktigste strukturen i tunnelen.
Forløp: Etter å ha passert cubitaltunnelen går ulnarnerven dypt inn i underarmen mellom de ulnare og humerale hodene av m. flexor carpi ulnaris.
Vanlige kompresjonssteder
Kompresjon av ulnarnerven kan oppstå på fem mulige steder rundt albuen:
Arcade of Struthers: Omtrent 10 cm proksimalt for mediale epikondyl.
Medial intermuscular septum: Fra arcade til epikondylen.
Mediale epikondyl: Ved benet.
Cubitaltunnelen: Retinaculumområdet.
Dype flexor-pronator-aponeurose: Cirka 5 cm distalt for epikondylen⁵.
Cubitaltunnelen som vanligste kompresjonssted
Blant alle mulige kompresjonssteder er cubitaltunnelen den mest typiske plasseringen for ulnar nerve-entrapment¹.
Gi beskjed dersom du ønsker utdyping av spesifikke strukturer eller deres kliniske betydning!
Epidemiologi og Etiologi for Cubitaltunnelsyndrom
Prevalens
Cubitaltunnelsyndrom er den nest vanligste rapporterte nevropatien i overekstremitetene og den vanligste nevropatien i ulnarnerven.¹¹¹²
Det er vanlig hos både idrettsutøvere og personer med arbeidsoppgaver som innebærer repetitive bevegelser i albuen.
Årsaker til Cubitaltunnelsyndrom
Syndromet kan være et resultat av både direkte og indirekte traumer, ofte relatert til nervens sårbarhet for traksjon, friksjon og kompresjon. Vanlige årsaker inkluderer:
Traume: Langvarige valgusdeformiteter, fleksjonskontrakturer eller ekstreme valgusstress, spesielt hos kasteidrettsutøvere¹³.
Intermitterende traksjon: Ulnarnerven kan bli fiksert ved ett eller flere punkter, noe som begrenser dens glidning⁵.
Kompresjon: Kan skyldes:
Hypertrofi av omliggende muskulatur.
Adheranser eller endringer i leddet.
Reaktive endringer i mediale kollateralligamentet (MCL)¹⁴.
Primære og Sekundære Årsaker
Primære (idiopatiske): Anatomiske varianter som subluksasjon av ulnarnerven eller epitrochlearis-anconeus muskel, som er en sjelden årsak.¹⁵
Sekundære (symptomatiske): Forsinket ulnar parese grunnet:
Traumer eller albueartrose.
Ekstra- eller intraneurale masser som lipomer eller ganglier.⁴
Utløsende Faktorer
Mekaniske faktorer:
Strekk, friksjon eller kompresjon av ulnarnerven.¹⁶
Andre årsaker:
Repetitiv albuefleksjon/-ekstensjon.
Overhead-aktiviteter (kasting).
Subluksasjon av ulnarnerven fra ulnarfuren.
Metabolske lidelser som diabetes.
Anatomiske uregelmessigheter, leddgikt, synoviale cyster.
Risikofaktorer
Alder: > 40 år⁹.
Aktiviteter: Overhead-kasting, arbeid som innebærer lange perioder med albuefleksjon (f.eks. holde telefonen), eller hvile albuen på harde overflater.
Livsstil og helse: Overvekt, røyking, alkoholisme, og komorbide sykdommer som diabetes mellitus, hemofili, osteoartritt eller revmatoid artritt.
Cubitaltunnelsyndrom kan ofte forverres eller trigges av flere faktorer samtidig, og en grundig vurdering av pasientens bakgrunn og risikoprofil er essensiell for diagnose og behandling.
Karakteristika/Klinisk Presentasjon av Cubitaltunnelsyndrom
Cubitaltunnelsyndrom (CBTS) viser en rekke symptomer som varierer med varigheten og alvorlighetsgraden av tilstanden. Symptomene kan grupperes som følger:
Primære Symptomer
Medial albuesmerte: Smerter eller ubehag i underarmen er ofte det første symptomet.¹⁹
Nummenhet og prikking: Typisk i 4. og 5. finger, på ulnarsiden av håndens dorsum og i hypothenarområdet.²⁰²¹
"Snapping" eller "popping": Pasienter kan oppleve en smertefri snapping eller popping under aktiv/passiv fleksjon og ekstensjon av albuen.
Palpasjon: Ulnarnerven kan være forstørret, palperbar og øm i sulcus ulnaris.²²
Sekundære Symptomer
Wartenbergs tegn: Abduksjon av 5. finger på grunn av svakhet i den tredje palmar interosseøse muskelen.
Atrofi: Atrofi av håndens intrinsiske muskler, som ofte overses av pasienten selv, med abnorm klo-lignende holdning i 4. og 5. finger.⁴
Bevegelse: Aktiv og passiv bevegelsesutslag i albuen er vanligvis ikke redusert.
McGowan og Dellons Klassifisering
McGowan's klassifikasjon, modifisert av Dellon, deler ulnarnervedysfunksjon i tre kategorier:
Mild dysfunksjon:
Intermitterende parestesi.
Subjektiv svakhet.
Moderat dysfunksjon:
Intermitterende parestesi.
Målbar svakhet.
Alvorlig dysfunksjon:
Vedvarende parestesi.
Målbar svakhet.
Høy risiko for muskelatrofi og nevropatiske endringer.
Pasienter med cubitaltunnelsyndrom har fire ganger høyere sannsynlighet for å utvikle atrofi sammenlignet med pasienter med karpaltunnelsyndrom.¹
Klinisk Observasjon
Sensoriske symptomer: Nummenhet eller smerte kan forverres ved bøying av albuen eller hvile på harde overflater.
Motoriske symptomer: Svakhet i grep eller problemer med presisjonsgrep.
Atrofi: Synlig reduksjon i muskelmasse i hypothenarregionen og intramuskulær svekkelse.
Diagnostiske Undersøkelser
Diagnostiseringen av cubitaltunnelsyndrom (CBTS) innebærer en kombinasjon av anamnese, klinisk undersøkelse, elektro-fysiologiske tester og bildediagnostikk.
Bildediagnostikk
Høyoppløselig neuro-ultralyd:
Viser endringer i størrelse og posisjon av ulnarnerven ved albuen.
Endringer i nervevevets ekkotekstur kan også oppdages.
Magnetisk resonansnevro-grafi (MRN):
Avdekker strukturelle endringer i ulnarnerven og dens omgivelser.
Røntgen:
Brukes for å undersøke degenerative forandringer i cervikalcolumna og albue.
Kan avdekke benete kompresjoner fra sporer eller tidligere frakturer.
Elektrofysiologiske Studier
Neurofysiologiske tester:
Måling av nerveledning. Ulnarnervens ledningshastighet på <50 m/s ved albuen indikerer positiv diagnose for CBTS.²⁰
Brukes spesielt ved kirurgisk planlegging for å dokumentere preoperative baseline.
Tinel's tegn:
Lett banking over ulnarnerven i albuen kan gi prikking eller smerte distalt, et positivt funn som støtter diagnosen.²³
Utfallsmål
McGowan Score:
Klassifiserer alvorlighetsgraden av nevropati.
Louisiana State University Medical Center Score:
Evaluering av funksjon og symptomer.
Bishop Score og Medical Research Council Grade:
Vurderer nevrologisk funksjon og muskelstyrke.
Northwick Park Questionnaire:
Måler pasientens selvrapporterte funksjonsnivå.
Andre relevante skjemaer:
QuickDASH: Evaluering av arm, skulder og håndfunksjon.
Short Form-12 (SF-12): Generell vurdering av livskvalitet.²⁵ ²⁶
Tidlig diagnostisering er avgjørende for å sette i gang effektiv behandling og forhindre progresjon til irreversible skader. Kombinasjonen av kliniske funn, bildediagnostikk og standardiserte utfallsmål gir en helhetlig vurdering av pasientens tilstand.
Undersøkelse
Nøyaktig diagnostisering av cubital tunnel-syndrom innebærer en grundig vurdering av flere aspekter:
Sensoriske endringer: Spesielt i området som innerveres av ulnarnerven, inkludert halvparten av 4. finger og hele 5. finger.
Smerte: Opplevelsen av smerte i det aktuelle området må vurderes, inkludert intensitet og mønster.
Muskelatrofi: Reduksjon av muskelmasse i de intrinsiske musklene i hånden som innerveres av ulnarnerven.
Nevral provokasjonstest: Spesifikke tester for ulnarnerven, der symptomene provoseres fram for å bekrefte irritasjon.
Bevaring av funksjon i flexor carpi ulnaris: Denne muskelen er ofte spart ved cubital tunnel-syndrom, og dette kan bidra til å skille syndromet fra andre tilstander som påvirker ulnarnerven[27].
Tester for å bekrefte diagnosen
For å koble ulnar nevropati til albueområdet brukes spesifikke provokasjonstester. Disse testene fremkaller ofte symptomer og gir bekreftelse på diagnosen:
Albuefleksjonstest: Symptomer gjenskapes når albuen flekteres.
Tinel’s tegn: Positivt ved perkusjon over ulnarnerven i albuen, som gir en prikkende eller smertefull følelse.
Instabilitetstegn: For eksempel snapping av ulnarnerven over mediale epikondyl under albuefleksjon[5].
Dette rammeverket sikrer en omfattende diagnostisk vurdering av cubital tunnel-syndrom og gir et godt grunnlag for å velge riktig behandlingsstrategi.
Albuefleksjonstest
Denne testen utføres vanligvis bilateralt med skuldrene i full utadrotasjon. Albuen holdes aktivt i maksimal fleksjon, og håndleddet ekstenderes i opptil ett minutt. Ved maksimal fleksjon reduseres volumet i cubitaltunnelen med omtrent 55 %, noe som fører til økt trykk på ulnarnerven og kan fremkalle symptomer som smerte og nummenhet.
Utførelse og resultater:
Testen kan inkludere tilleggskomponenter som fleksjon eller ekstensjon av håndleddet, samt opprettholdt maksimal albuefleksjon i opptil tre minutter.
Positivt testresultat: Reproduksjon av smerte på den mediale siden av albuen, samt nummenhet og prikking i ulnarens distribusjonsområde på den berørte siden.
Testen har en høy positiv prediktiv verdi (0,97), noe som indikerer stor sannsynlighet for cubital tunnel-syndrom ved et positivt resultat, samt høy spesifisitet (0,99) og god sensitivitet (0,75)[30].
Trykkprovokasjonstest
Denne testen innebærer å påføre trykk på ulnarnerven ved cubitaltunnelen, med overekstremiteten plassert i samme posisjon som i albuefleksjonstesten. Trykket opprettholdes i 30 sekunder.
Resultater:
Positivt testresultat: Fremkalling av symptomer som smerte, nummenhet eller prikking i ulnarens distribusjon.
Testen har høy sensitivitet (0,91), noe som gjør den effektiv til å identifisere tilstanden når den er til stede[31].
Disse testene gir viktige kliniske indikatorer for å diagnostisere cubital tunnel-syndrom med høy nøyaktighet.
Tinel's tegn
Tinel's tegn er en klinisk test som innebærer perkusjon over ulnarnerven i cubitaltunnelen. Denne testen kan fremkalle prikking og nummenhet i 4. og 5. finger, noe som indikerer irritasjon eller kompresjon av ulnarnerven.
Utførelse: Kliniker banker lett over ulnarnerven der den passerer gjennom cubitaltunnelen, like etter ulnarfuren bak den mediale epikondylen på humerus. Selv om det ikke finnes enighet om antall slag, anbefales 4–6 lette perkusjoner for å fremkalle symptomer.
Positivt testresultat: Reproduksjon av prikking og nummenhet i ulnarnervens distribusjonsområde på den berørte siden.
Pålitelighet:
Spesifisitet: 0,98 – høy nøyaktighet for å bekrefte diagnosen.
Sensitivitet: 0,70 – moderat evne til å oppdage tilstanden.
Forsiktighet ved tolkning:
Positiv test finnes hos 24 % av asymptomatiske individer.
Testen kan være negativ i avanserte stadier av cubital tunnel-syndrom, der nerven ikke lenger regenererer[31].
Scratch Collapse Test
Denne testen er en nyere metode for å diagnostisere kompresjonsnevropatier som cubital tunnel-syndrom.
Utførelse: Kliniker skraper lett over området for nervekompresjon mens pasienten utfører motstandstester i bilateral skulderutadrotasjon. Hvis pasienten har allodyni på grunn av kompresjonsnevropati, vil en kortvarig tap av muskelmotstand oppstå.
Positivt testresultat: Midlertidig tap av motstand i skulderutadrotasjon, som indikerer nervekompresjon.
Pålitelighet:
Sensitivitet: 69 %, høyere enn Tinel’s test (54 %) og albuefleksjonstesten (46 %).
Negative prediktiv verdi for Tinel’s test: Høyest av alle testene (98 %).
Forskning antyder at Scratch Collapse-testen har høyere sensitivitet for diagnostisering av både cubital tunnel- og karpaltunnel-syndrom sammenlignet med eldre tester, og kan være et nyttig supplement i klinisk praksis[34].
Disse testene gir utfyllende informasjon og kan brukes sammen for en mer presis diagnostisering av cubital tunnel-syndrom.
Medisinsk behandling av cubital tunnel-syndrom
Operativ behandling vurderes i tilfeller der konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig effekt, eller når spesifikke indikasjoner foreligger.
Indikasjoner for kirurgisk behandling
Kirurgi vurderes når:
Det foreligger moderat muskelsvakhet uten respons på konservativ behandling etter 3 måneder.
Elektrofysiologisk testing viser ledningshastigheter på mindre enn 39–50 meter per sekund over albuen[31][36][1].
Symptomer utvikler seg progressivt.
Sensorimotoriske underskudd oppdages.
Kliniske og elektro-nevrografiske forbedringer uteblir.
Forverring av objektive funn ved oppfølging flere uker etter første konsultasjon.
Kirurgiske teknikker for cubital tunnel-syndrom
Flere kirurgiske metoder er tilgjengelige for behandling, avhengig av tilstandens alvorlighetsgrad og pasientens behov:
Enkel dekompresjon
Prosedyre: En frigjøring av Osbornes ligament gjennom et snitt som går proksimalt til distalt langs ligamentets lengde. Dette øker plass i cubitaltunnelen. Snittet, som er 6–10 cm langt, følger ulnarnervens forløp mellom mediale epikondyl og olecranon. Forsiktighet må tas for å unngå skader på grener av mediale kutane antebrachiale nerve.
Fremgangsmåte: Osbornes ligament frigjøres, samt de overfladiske og dype fasciaene i flexor carpi ulnaris (FCU).
Effekt: Enkel dekompresjon er en pålitelig behandling med lav feilrate. For pasienter med tilbakevendende symptomer kan anterior transposisjon brukes.
Kombinasjoner: Prosedyren kan utføres sammen med medial epikondylektomi for ytterligere effekt.
Medial epikondylektomi
Prosedyre: Et proksimalt til distalt snitt parallelt med ulnarnerven eksponerer nervens tak og mediale epikondyl. Aponeurotisk opprinnelse til flexormassen dissekeres, og deler av epikondylen fjernes.
Fordeler: Prosedyren påvirker ikke ulnarkollateralligamentet (UCL) og kan kombineres med enkel dekompresjon.
Effekt: Geutjens et al. fant begrenset evidens for at medial anterior epikondylektomi gir bedre smertereduksjon sammenlignet med ulnar nervetransposisjon ved langtidsoppfølging[38].
Disse teknikkene gir tilpasset behandling basert på pasientens spesifikke symptomer og sykdomsutvikling, og sikrer effektiv symptomlindring.
Operativ behandling av cubital tunnel-syndrom
Kirurgisk intervensjon vurderes når konservativ behandling ikke gir tilfredsstillende resultater, eller når spesifikke indikasjoner tilsier det.
Indikasjoner for kirurgisk behandling
Moderat muskelsvakhet uten respons på konservativ behandling etter tre måneder.
Elektrofysiologisk testing med ledningshastigheter under 39–50 meter per sekund over albuen[31][36][1].
Progressiv forverring av symptomer.
Sensorimotoriske underskudd.
Manglende klinisk og elektro-nevrografisk forbedring.
Forverring av objektive funn ved oppfølging flere uker etter første besøk.
Kirurgiske teknikker
Flere metoder har blitt utviklet for å behandle cubital tunnel-syndrom, tilpasset alvorlighetsgraden av tilstanden og pasientens individuelle behov.
1. Enkel dekompresjon
Prosedyre: Frigjøring av Osbornes ligament via et proksimalt til distalt snitt som øker rommet i cubitaltunnelen. Snittet, som er 6–10 cm langt, legges langs ulnarnervens forløp mellom mediale epikondyl og olecranon. Forsiktighet må tas for å unngå skade på grener av mediale kutane antebrachiale nerve. Osbornes ligament, samt de overfladiske og dype fasciaene i flexor carpi ulnaris (FCU), frigjøres.
Fordeler: Enkel dekompresjon har vist seg å være effektiv med lav feilrate. For pasienter med tilbakevendende symptomer kan anterior transposisjon vurderes som et alternativ.
Kombinasjoner: Prosedyren kan kombineres med medial epikondylektomi for bedre resultater.
Frekvens: Dette er den mest brukte kirurgiske behandlingen for cubital tunnel-syndrom[4].
2. Medial epikondylektomi
Prosedyre: Et snitt legges parallelt med ulnarnerven fra proksimalt til distalt, og eksponerer nervens tak og mediale epikondyl. Aponeurotisk opprinnelse til flexormassen dissekeres, og deler av epikondylen fjernes. Ulnarkollateralligamentet (UCL) påvirkes ikke.
Kombinasjoner: Denne prosedyren kan utføres i tillegg til enkel dekompresjon.
Fordeler: Selv om evidens er begrenset, har noen studier antydet at medial anterior epikondylektomi kan gi bedre smertereduksjon enn ulnarnervetransposisjon ved langtidsoppfølging[38].
Disse teknikkene gir kirurgiske alternativer som kan tilpasses pasientens spesifikke symptomer og behov, og de sikrer en individualisert tilnærming til behandling av cubital tunnel-syndrom.
Anterior transposisjon av ulnarnerven
Anterior transposisjon er en kirurgisk teknikk der ulnarnerven flyttes fra sin opprinnelige plassering i ulnarfuren til en posisjon foran albueleddet. Dette reduserer nervekompresjon og spenning på nerven under bevegelse.
Prosedyre
Snitt og eksponering: Et langsgående kurvilineært snitt legges foran den mediale epikondylen for å eksponere ulnarnerven. En del av det mediale intermuskulære septum fjernes for å frilegge nerven for transposisjon.
Fjerning og flytting av nerven: Nerven frigis fra cubitaltunnelens tak, inkludert flexor carpi ulnaris-aponeurosen og den dype flexor-pronator-aponeurosen. Den fjernes fra ulnarfuren og plasseres foran albuen i den anterior delen av armen.
Fiksering: Fettvev sutureres fra den anteriore klaffen til mediale epikondyl for å hindre nerven i å gli tilbake til ulnarfuren.
Effektivitet
Studier har vist ingen signifikant forskjell i motorisk nerveledningshastighet eller kliniske utfall mellom enkel dekompresjon og anterior transposisjon[25].
Typer av anterior transposisjon
Valg av teknikk avhenger av årsaken til kompresjon, anatomiske variasjoner og kirurgens erfaring:
Subkutan transposisjon (over muskelen)
Mål: Flytte nerven foran fleksjonsaksen i albuen for å redusere spenning på nerven.
Fordeler: Enkel tilgang og raskere prosedyre.
Intramuskulær transposisjon (inne i muskelen)
Teknikk: Nerven plasseres i en rett linje gjennom en laget kanal i flexor-pronatormassen.
Debatt: Proponenter mener at denne teknikken gir bedre justering av nerven. Motstandere peker på risiko for arrdannelse som kan påvirke nervens funksjon negativt.
Submuskulær transposisjon (under muskelen)
Teknikk: Nerven plasseres helt under flexor-pronatormassen. Brukes ofte når det er behov for fullstendig beskyttelse av nerven.
Forsiktighet: Grener av den mediale kutane antebrachiale nerven må identifiseres og beskyttes.
Fascia wrapping
Han et al. undersøkte en metode der nerven pakkes inn i fascia (sub-fascial transposisjon), og fant positive resultater. Dette gir bedre immobilisering og krever mindre disseksjon sammenlignet med tradisjonell sub-fascial transposisjon[2].
Valg av kirurgisk teknikk
Valget av teknikk avhenger av:
Etiologi for nervekompresjon.
Anatomiske variasjoner.
Kirurgens erfaring og preferanser.
Ved nøye beskyttelse av mediale kutane antebrachiale nerve og fullstendig dekompresjon av ulnarnerven, enten med eller uten transposisjon, kan gode resultater oppnås[1].
Fysioterapeutisk behandling av cubital tunnel-syndrom
Konservativ behandling har vist seg å være effektiv i opptil 90 % av tilfellene med akutt irritasjon av ulnarnerven, der symptomene ofte løser seg innen 2–3 måneder[40]. Ikke-kirurgisk behandling bør følges i minst tre måneder før kirurgisk intervensjon vurderes, særlig ved milde tilfeller[20].
Konservative tiltak
Tiltakene inkluderer en kombinasjon av immobilisering, aktivitetsmodifikasjon og pasientopplæring, med mål om å redusere smerte og parestesier:
Immobilisering
Albuen splintes i 45 grader fleksjon med underarmen i nøytral rotasjon i 4–6 uker. Dette reduserer trykket på nerven og fremmer heling.
Myke albueputer kan også benyttes for å beskytte området mot ytterligere kompresjon.
Aktivitetsmodifikasjon
Unngå smerteprovoserende aktiviteter, spesielt de som involverer langvarig fleksjon av albuen eller kompresjon av nerven.
For idrettsutøvere anbefales aktiv hvile, med retur til kasting eller trening 4–6 uker etter symptomfrihet og gjenopprettet bevegelsesomfang (ROM) og styrke[26].
Fysiske teknikker og behandling
Nevral mobilisering: Nevral "flossing" og gliding kan bidra til å redusere nervespenn og fremme bedre glideevne gjennom cubitaltunnelen[41][42].
Manuelle teknikker: Skjønt evidensen for leddmobilisering og manipulasjon er lav, har enkelte pasienter opplevd forbedringer med disse teknikkene.
Øvelser: Spesifikke øvelser som støtter nervefunksjon og styrke kan integreres gradvis.
Elektroterapi og medisiner
Elektroterapeutiske modaliteter og antiinflammatoriske medikamenter kan brukes som tillegg for symptomlindring.
Pasientopplæring
Pasientene lærer hvordan spesifikke bevegelser kan påvirke symptomene, som nakkelateralfleksjon, skulderabduksjon, depresjon, utadrotasjon, underarmsupinasjon eller håndleddekstensjon.
Fokus legges på å unngå slike bevegelser i daglige aktiviteter (ADL) for å minimere irritasjon.
Mål for konservativ behandling
Tidlig fase: Kontrollere og redusere parestesier og smerte.
Langsiktig strategi: Pasientene må ofte håndtere symptomene på livslang basis, inkludert modifikasjon av aktiviteter og forebygging av tilbakefall.
Evidensgrunnlag
Sterk evidens støtter bruk av splinting, aktivitetsmodifikasjon og pasientopplæring. Derimot er evidensen for manuelle teknikker og nevral mobilisering svakere, men fortsatt rapporteres det om positive resultater for mange pasienter[11][5][44].
En velbalansert kombinasjon av tiltak og nøye oppfølging er essensielt for å oppnå symptomkontroll og hindre progresjon.
Effekten av nattskinne og aktivitetsmodifikasjon ved cubital tunnel-syndrom
Studier viser at bruk av stive nattskinner i tre måneder, kombinert med aktivitetsmodifikasjon, er en vellykket behandling for mange pasienter med cubital tunnel-syndrom. Nattskinnen bidrar til å redusere belastningen på ulnarnerven og symptomene, samtidig som den forhindrer progresjon av nervefunksjonssvikt[26].
Fordeler ved nattskinne
Reduksjon av trykk: Prolongert albuefleksjon, enten statisk eller repetitiv, øker trykket på ulnarnerven. Det laveste trykket på nerve og omkringliggende strukturer oppnås når albuen holdes i 40–50 graders fleksjon. Skinnen er designet for å opprettholde denne posisjonen, redusere symptomene og beskytte nerven mot ytterligere skade.
Symptomlindring: Splinting gir nerven og de omkringliggende strukturene mulighet til å hvile, noe som kan redusere både ekstraneuralt og intraneuralt trykk.
Utfordringer ved nattskinne
Komfort og samsvar: En skinne må være riktig utformet for å opprettholde optimal albuefleksjon, samtidig som pasientens komfort ivaretas.
Pasientetterlevelse: Nattskinner kan oppleves som upraktiske, noe som kan redusere pasientens samsvar og behandlingseffekt.
Kombinasjon av splinting og andre tiltak
Steroidinjeksjoner: Kan brukes i kombinasjon med splinting for å lindre smerte og hevelse. Imidlertid bør det utvises forsiktighet for å unngå komplikasjoner som arrdannelse og atrofi[5].
Aktivitetsmodifikasjon: Å unngå symptomutløsende aktiviteter, som langvarig albuefleksjon, er avgjørende for behandling. I noen tilfeller kan dette innebære midlertidig opphør av arbeid.
Isbehandling og bevegelsesøvelser: Påføring av is kan redusere hevelse og smerte, mens milde aktive bevegelser kan opprettholde bevegelsesomfanget uten å forverre symptomene.
Terapeutiske teknikker
Ultralydbehandling: Kan være nyttig, men må brukes med forsiktighet. Feil intensitet kan skade nerven ytterligere og forsinke helingsprosessen.
Aktiv bevegelsestrening: Startes innenfor komfortsonen, med fokus på tolererbare bevegelser og strekkøvelser først etter at smerten er redusert.
Behandlingens mål
Hovedmålet med konservativ behandling er å redusere smerte og hevelse, samtidig som nerveirritasjonen minimeres. Ved riktig kombinasjon av tiltak kan pasienter oppleve betydelig symptomlindring og redusert risiko for progresjon av tilstanden.
Differensialdiagnoser ved cubital tunnel-syndrom
Ved diagnostisering av cubital tunnel-syndrom er det viktig å vurdere differensialdiagnoser for å utelukke andre tilstander som kan forårsake lignende symptomer. Følgende tilstander bør vurderes:
1. Cervikal radikulopati (C8-T1)
Kjennetegn: Sensoriske og motoriske underskudd i et dermatomalt mønster, inkludert 4. og 5. finger, sammen med svakhet i håndens intrinsikke muskler.
Tilleggsfunn: Smerte og ofte begrenset bevegelsesomfang i nakken.
2. Thoracic outlet-syndrom (TOS)
Kjennetegn: Kompresjon av brachialpleksus, som kan føre til smerte, parestesier og svakhet i armen, skulderen og nakken[43].
Differensiering: Symptomer kan være mer diffuse og involvere hele armen, i motsetning til mer fokale symptomer ved cubital tunnel-syndrom.
3. UCL-insuffisiens
Kjennetegn: Løshet i ulnarkollateralligamentet (UCL) kan føre til unormal bevegelse i cubitaltunnelen, noe som kan skape nye kompresjonspunkter for ulnarnerven.
Differensiering: Identifiseres ofte gjennom instabilitetstester og stress på UCL.
4. Pancoast-tumor
Kjennetegn: Unormal vekst på lungens apex som kan komprimere nedre del av brachialpleksus.
Differensiering: Assosieres med andre systemiske symptomer som smerter i skulderen, vekttap og svakhet i armen.
Andre tilstander å vurdere
Tophøs gikt: Kan føre til kompresjon i cubitaltunnelen på grunn av avleiringer av urinsyrekrystaller.
Kalsiumpyrofosfatavleiringssykdom (CPPD): Kan føre til inflammasjon og kompresjon i området.
C7-syndrom: Kan feilaktig diagnostiseres som cubital tunnel-syndrom. Skiller seg ved symptomer som stammer fra cervikalnerveroten.
Sirkulatoriske forstyrrelser: Raynauds sykdom eller polynevropati kan gi symptomer som ligner på cubital tunnel-syndrom.
Viktigheten av tidlig diagnostisering
Tidlig diagnostisering er avgjørende for et vellykket utfall. Behandlingssuksessen er høyere (88 %) når tilstanden behandles innen ett år etter symptomdebut, sammenlignet med 67 % ved behandling etter ett år[9][47].
Differensialdiagnostisk vurdering sikrer riktig behandling og reduserer risikoen for feilbehandling ved overlappende symptomer.
Viktig forskning på cubital tunnel-syndrom
Svernlov et al.[44]
Studietype: Medium randomisert kontrollert studie (RCT) med tre grupper.
Formål: Sammenligne effekten av nattskinnebruk, selvstyrte nervemobiliseringer ("self-nerve glides") og en kontrollgruppe hos pasienter med cubital tunnel-syndrom.
Intervensjoner:
Gruppe 1: Nattskinnebruk med instruksjon om anatomi og unngåelse av provoserende posisjoner.
Gruppe 2: Selvstyrte nervemobiliseringer kombinert med instruksjon.
Gruppe 3 (kontroll): Kun instruksjon.
Resultater:
Alle grupper viste statistisk signifikante forbedringer i COPM-skårer (Canadian Occupational Performance Measure), redusert nattlig smerte, forbedret grepsstyrke og kraft i adduksjon av 5. finger.
Elektromyografiske (EMG) studier viste bedring, men ingen statistisk signifikant forskjell mellom gruppene.
Konklusjon:
Alle intervensjoner hadde positive effekter på symptomer og funksjon.
Ingen intervensjon var overlegen, noe som antyder at både skinnebruk og nervemobilisering kan være effektive alternativer i konservativ behandling.
Zlowodzki et al.[25]
Studietype: Meta-analyse av fire randomiserte kontrollerte studier.
Formål: Sammenligne enkel dekompresjon med anterior transposisjon av ulnarnerven ved kirurgisk behandling av cubital tunnel-syndrom.
Resultater:
Ingen signifikante forskjeller i kliniske skårer mellom enkel dekompresjon og anterior transposisjon (standard mean difference: -0,04 [95 % CI = -0,36 til 0,28], p = 0,81).
Postoperative motoriske nerveledningshastigheter viste heller ingen signifikant forskjell mellom prosedyrene.
Ingen betydelig heterogenitet mellom studiene ble påvist.
Konklusjon:
Enkel dekompresjon er et rimelig alternativ til anterior transposisjon for kirurgisk behandling av ulnar nervekompresjon ved albuen.
Prosedyrene gir likeverdige resultater i kliniske og elektrofysiologiske parametere.
Oppsummering av implikasjoner
Svernlov et al. støtter konservativ behandling med fleksible intervensjonsalternativer som nervemobiliseringer og nattskinner, med positive utfall på symptomer og funksjon.
Zlowodzki et al. bekrefter at enkel dekompresjon gir sammenlignbare resultater med anterior transposisjon, noe som kan påvirke valg av kirurgisk behandling ved cubital tunnel-syndrom.
Kilder:
Palmer BA, Hughes TB. Cubital Tunnel Syndrome. J Hand Surg. 2010; 35(1): 153–163.
Han HH, Kang HW, Lee JL, Jung S. Fascia Wrapping Technique: A Modified Method for the Treatment of Cubital Tunnel Syndrome. The Scientific World Journal. 2014; Article ID 482702, 6 pages. doi:10.1155/2014/482702
Cutts S. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J. 2007; 83(975): 28–31.
Assmus H, Antoniadis G, Bischoff C. Carpal and cubital tunnel and other, rarer nerve compression syndromes. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(1-2):14-25; quiz 26.
Lund AT, Amadio PC. Treatment of cubital tunnel syndrome: perspectives for the therapist. J Hand Ther. 2006;19(2):170-8.
Rinkel WD, Schreuders TA, Koes BW, Huisstede BM. Current evidence for effectiveness of interventions for cubital tunnel syndrome, radial tunnel syndrome, instability, or bursitis of the elbow: a systematic review. Clin J Pain. 2013;29(12):1087-96.
Feindel W, Stratford J. Cubital tunnel compression in tardy ulnar nerve palsy. Can Med Assoc J. 1958;78:351.
Osborne GV. The surgical treatment of tardy ulnar neuritis. J Bone Joint Surg Br. 1957;39B:782.
Tetro AM, Pichora DR. Cubital tunnel syndrome and the painful upper extremity. Hand Clin. 1996;12(4):665-677.
Wheeless CR. Cubital tunnel syndrome. http://www.wheelessonline.com/ortho/cubital_tunnel_syndrome. Updated June 5, 2010. Accessed November 1, 2010.
Coppieters MW, Bartholomeeusen KE, Stappaerts KH. Incorporating nerve-gliding techniques in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome. J Manip Physiol Ther. 2004;27(9):560-568.
Kuschner SH, Ebramzadeh E, Mitchell S. Evaluation of elbow flexion and tinel tests for cubital tunnel syndrome in asymptomatic individuals. Orthopedics. 2006;29(4):305-308.
Lee ML, Rosenwasser MP. Chronic elbow instability. Orthop Coin North Am. 1999;30:81-89.
Aldridge JW, Bruno RJ, Strauch RJ, Rosenwasser MP. Nerve entrapment in athletes. Clin Sports Med. 2001;20:95-122.
Uscetin I, Bingol D, Ozkaya O, Orman C, Akan M. Ulnar nerve compression at the elbow caused by the epitrochleoanconeus muscle: a case report and surgical approach. Turk Neurosurg. 2014; 24(2):266-71.
Bruce SL, Wasielewski N, Hawke RL. Cubital tunnel syndrome in a collegiate wrestler: a case report. J Athl Train. 1997;32(2):151-4.
Bartels RHMA, Verbeek ALM. Risk factors for ulnar nerve compression at the elbow: a case control study. Acta Neurochir Wien. 2007;149:669-674.
Oskay D, Meriç A, Kirdi N, Firat T, Ayhan Ç, Leblebicioglu G. Neurodynamic mobilization in the conservative treatment of cubital tunnel syndrome: long-term follow-up of 7 cases. J Manip Physiol Ther. 2010;33(2):156-163.
Wolgi MA. Ohttp://www.drwolgin.com/Pages/CubitalTunnelSyndr.aspx
Wojewnik B, Bindra R. Cubital tunnel syndrome - Review of current literature on causes, diagnosis and treatment. J Hand Microsurg. 2009; 1(2):76-81.
Houston Methodist Orthopedics and Sports Medicine: A Patient's Guide to Cubital Tunnel Syndrome. http://www.methodistorthopedics.com/Cubital-Tunnel-Syndrome
Sebelski CA. Current concepts of orthopaedic physical therapy. The Elbow: physical therapy management utilizing current evidence. 4th ed DOI: 10.17832/isc.2016.26.2.3 pp.1-58
Qing C, Zhang J, Wu S, Ling Z, Wang S, Li H. Clinical classification and treatment of cubital tunnel syndrome. Exp Ther Med. 2014;8(5):1365-1370.
Watanabe M, Arita S, Hashizume H, Honda M, Nishida K, Ozaki T. Multiple regression analysis for grading and prognosis of cubital tunnel syndrome: assessment of Akahori's classification. Acta Med Okayama. 2013;67(1):35-44.
Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, Kalliamen L, Schubert W. Anterior transpositin compared with simple decompressin for treatment of cubital tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:2591-8.
Shah CM, Calfee RP, Gelberman RH, CA Goldfarb. Outcomes of Rigid Night Splinting and Activity Modification in the Treatment of Cubital Tunnel Syndrome. J Hand Surg. 2013; 38(6): 1125–1130.
Boucher B, Wainner R, Robertson E. Common disorders of the elbow-forearm complex: part II. Paper presented at: Texas State University DPT PT7559 Lecture; 2010; San Marcos, TX.
lindseykatt. Elbow Flexion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=VKfkVNtn2Cc [last accessed 26/02/16]
Clinically Relevant Technologies. Pressure Provocation Test Elbow (CR). Available from: http://www.youtube.com/watch?v=KAmTyXN8ncg [last accessed 26/02/16]
Behr CT, Altchek DW. The elbow. Clin Sports Med. 1997;16:681-704.
Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provacative testing for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 1994;19:817-820.
lindseykatt. Tinel Sign for Elbow. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=OoPjQvWUYx4 [last accessed 26/02/16]
Clinically Relevant Technologies. Scratch Collapse Test Elbow (CR). Available from: http://www.youtube.com/watch?v=8-EnnRySCmo [last accessed 26/02/16]
Cheng CJ, Mackinnon-Patterson B, Beck JL, Mackinnon SE. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome. The Journal of hand surgery. 2008 Nov 1;33(9):1518-24.
reimerhoffman. Endoscopic Cubital Tunnel Syndrome. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=qttiyxBP0uM [last accessed 22/03/13]
Neal SL, Fields KB. Peripheral nerve entrapment and injury in the upper extremity. Am Fam Physician. 2010;81(2):147-155.
Yamamoto K, Shishido T, Masaoka T, Katori Y, Tanaka S. Postoperative clinical results in cubital tunnel syndrome. Orthopedics. 2006;29(4):347-353.
Geutjens GG, Langstaff RJ, Smith NJ, Jefferson D, Howell CJ, Barton NJ. Medial epicondylectomy or ulnar-nerve transposition for ulnar neuropathy at the elbow? J Bone Joint Surg Br. 1996;78(5):777-9.
Eaton RG, Crowe JF, Parkes JC. Anterior transposition of the ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal sling. J Bone Joint Surg Am. 1980;62:820-825.
Shrivastava N, Szabo, RM. Decision making in upper extremity entrapment neuropathies. The Journal of Musculoskeletal Medicine, 2008;25(6), 278-280,284-285,288-289.
Optimum Care Providers. 8.1 Upper Limb Ulnar Nerve Mobility. http://www.youtube.com/user/OptimumCareProviders#p/u/107/WtH2QOuwuCU. Updated May 5, 2009. Accessed November 1, 2010.
Optimum Care Providers. 8.2 Upper Limb Ulnar Nerve Mobility. http://www.youtube.com/user/OptimumCareProviders#p/u/108/IlrJ7Ibop_4. Updated May 5, 2009. Accessed November 1, 2010.
Office of Communications and Public Liaison. NINDS Thoracic Outlet Syndrome Information Page. http://www.ninds.nih.gov/disorders/thoracic/thoracic.htm. Updated July 14, 2010. Accessed November 1, 2010.
Svernlov B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur 2009;34E(2):201-207.
Optimum Care Provider. 8.1 Upper Limb Ulnar Nerve Mobility Exercise. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=WtH2QOuwuCU [last accessed 26/02/16]
Galarza M, Gazzeri R, Gazzeri G, Zuccarello M, Taha J. Cubital tunnel surgery in patients with cervical radiculopathy: double crush syndrome?. Neurosurg Rev. 2009;32(4):471-478.
Chan RC, Paine KWE, Varughese G. Ulnar neuropathy at the elbow: comparison of simple decompression and anterior transfer. Neurosurgery. 1980;7:545-550.
