Cervical Radikulopaty

Cervikal radikulopati er en tilstand preget av kompresjon av nerverøtter i nakken, ofte forårsaket av herniert diskmateriale eller leddgiktaktige beinpåleiringer. Denne kompresjonen fører vanligvis til nakkesmerter som stråler ut i armene, sammen med nummenhet, sensoriske underskudd eller motoriske dysfunksjoner i nakke og øvre ekstremiteter¹.

Tilstanden oppstår når patologiske forandringer skaper symptomer på nerverøttene. Dette kan inkludere kompresjon, irritasjon, trekkraft eller skade på nerveroten, ofte som følge av en herniert disk, innsnevring av foramen, eller degenerative spondylotiske endringer som forårsaker stenose i mellomvirvelåpningen²³.

Cervikal radikulopati manifesterer seg vanligvis ensidig. Imidlertid kan bilaterale symptomer oppstå hvis det er tilstedeværelse av betydelige beinpåleiringer på ett nivå som påvirker nerverøttene på begge sider. Dersom det er perifer utstråling av smerte, svakhet eller prikking, vil lokaliseringen av smerten ofte følge tilbake til den berørte nerveroten².

Klinisk Relevant Anatomi for Cervikal Radikulopati

Det menneskelige kroppen har åtte cervikale nerverøtter, selv om det kun er syv cervikale virvler. Dette skyldes at en nerverot kommer ut mellom C7 og T1, som gir betegnelsen C8, ettersom T1 allerede eksisterer².

Form og kompresjon av intervertebrale foramen:

En anatomisk studie utført av Tanaka N. et al.⁴ ved bruk av et kirurgisk mikroskop, avslørte at de cervikale intervertebrale foramina har en traktlignende form, der inngangssonen er den mest innsnevrede delen. Dette er ofte stedet hvor nerverøttene blir komprimert.

• Fremre kompresjon: Skyldes vanligvis utbulende disker og osteofytter i uncovertebralområdet.

• Bakre kompresjon: Oppstår som følge av den superior artikulære prosessen, ligamentum flavum, og periradikulære fibrotiske vev.

Sårbarhet i nerverøttene:

Cervikale nerverøtter og lokale blodkar mangler et perineurium og har et dårlig utviklet epineurium, noe som gjør dem mer utsatt for mekanisk skade enn perifere nerver. Blodforsyningen til disse strukturene er også mindre robust, noe som gjør dem sårbare for iskemisk skade⁵. Disse anatomiske forskjellene forklarer hvorfor selv små trykk på nerverøttene kan føre til betydelige symptomer.

Effekter av trykk på nerverøtter:

• Ved 5–10 mmHg (0,1 psi) er kapillær stase og iskemi observert, noe som delvis blokkerer aksonal transport.

• Ved 50 mmHg øker vevets permeabilitet, med en påfølgende innstrømning av ødem.

• Ved 70+ mmHg oppstår fullstendig nevral iskemi, og nerveledning blir umulig dersom trykket vedvarer i to timer.

Det er sjeldent at trykk når 70 mmHg, men selv små trykk (5–10 mmHg) kan utløse symptomer⁵. Symptombildet varierer avhengig av om trykket er akutt eller kronisk:

• Akutt trykk: Gir ofte alvorlige symptomer da nervene ikke har tid til å tilpasse seg.

• Kronisk trykk: Gir mildere symptomer, ettersom nervestrukturen tilpasser seg og utvikler seg i respons til den langvarige belastningen.

Denne sårbarheten forklarer hvorfor selv minimale forandringer i anatomi, som ved disker eller osteofytter, kan føre til betydelige kliniske symptomer ved cervikal radikulopati.

Epidemiologi / Etiologi

Cervikal radikulopati er en dysfunksjon av en nerverot i den cervikale ryggsøylen. Tilstanden er et bredt spekter av lidelser som kan oppstå som følge av flere patologiske mekanismer, og den kan påvirke mennesker i alle aldre⁶. Toppen i forekomst sees imidlertid mellom 40 og 50 år² ⁷ ⁸. Prevalensen er rapportert til å være 83 per 100.000 personer, mens den årlige insidensen er 107,3 per 100.000 for menn og 63,5 per 100.000 for kvinner⁸⁹¹⁰.

To hovedmekanismer for nerverotsirritasjon eller -kompresjon:

1. Spondylose som fører til stenose eller benpåleiringer:

   • Dette er vanligere hos eldre pasienter.

   • Mekanisk kompresjon fra spondylose kan begrense nerverotens bevegelse fra alle retninger i neuroforamen⁹.

2. Diskprolaps:

   • Dette er vanligere hos yngre pasienter.

   • Cytokiner frigjort fra skadede mellomvirvelskiver kan forverre tilstanden gjennom inflammatoriske prosesser⁹.

Inflammasjonens rolle:

Det er økende bevis for at inflammasjon, alene eller i kombinasjon med rotkompresjon, er den primære årsaken til symptomer og tegn. Dette støttes av funn av interleukiner og prostaglandiner i hernierte disker samt spontan bedring hos flertallet av pasienter innen uker eller måneder¹¹.

Nivåer for kompresjon:

De mest vanlige nivåene for nerverotskompresjon er:

• C7 – 46,3–69%

• C6 – 19–17,6%

• C8 – 10–6,2%

• C5 – 2–6,6%¹¹¹²

En mulig forklaring på denne variasjonen er at de intervertebrale foramina er størst i den øvre cervikale regionen og gradvis avtar i størrelse mot midtre og nedre cervikale områder, med unntak av C7-Th1-foramen (C8)¹¹¹².

Denne anatomiske forskjellen kan forklare hvorfor kompresjon ofte oppstår i spesifikke nivåer, og hvordan ulike mekanismer (som spondylose eller diskprolaps) kan påvirke symptombildet.

Klinisk Presentasjon for Cervikal Radikulopati

Typiske symptomer:

Cervikal radikulopati er preget av symptomer som:

• Irradierende armsmerter som følger et dermatommønster.

• Nakkesmerter.

• Parestesi (prikking og nummenhet).

• Muskelsvakhet som følger et myotommønster.

• Tap eller svekkelse av reflekser.

• Hodepine.

• Skapulære smerter.

• Sensoriske og motoriske dysfunksjoner i overekstremiteter og nakke² ⁶ ³ ¹³ ¹⁴.

Bevegelser i overekstremitetene som påvirkes av spesifikke nerverøtter:

• C1/C2: Nakke fleksjon/ekstensjon

• C3: Lateral fleksjon av nakken

• C4: Skulderheving

• C5: Skulderabduksjon

• C6: Albuefleksjon/håndleddekstensjon

• C7: Albueekstensjon/håndledd fleksjon

• C8: Tommelfinger-ekstensjon

• T1: Fingerabduksjon

Fravær av symptomer:

• Manglende utstrålende smerter utelukker ikke nerverotskompresjon.

• Sensorisk og motorisk dysfunksjon kan forekomme uten betydelige smerter².

Symptomforverring:

Symptomene forverres ofte med bevegelser som reduserer plassen i foramen hvor nerveroten går ut, noe som fører til impingement. Dette kan resultere i:

• Stiv nakke med redusert bevegelsesutslag (ROM).

• Sekundære muskuloskeletale problemer, som forkortning av nakkemuskulaturen (f.eks. trapezius øvre fibre, scaleni, levator scapulae).

• Svekkelser i muskulaturen.

• Leddstivhet.

• Kapseltetthet.

• Posturale defekter, som kan påvirke bevegelsesmønstre i resten av kroppen.

Spesifikke observasjoner:

• Sensoriske svekkelser i distale underarm: Mer vanlig ved C6-radikulopati enn C7¹⁵.

• Lokalisering av sensoriske svekkelser ved C6 og C7 overlapper i betydelig grad, og nøyaktighet er viktig ved diagnose for å skille mellom disse.

Denne kombinasjonen av symptomer og tegn krever grundig klinisk vurdering og ofte bildediagnostikk for å bekrefte diagnosen.

Differensialdiagnoser

Cervikal radikulopati kan ofte forveksles med andre tilstander som gir lignende symptomer. Differensialdiagnosen baserer seg på en kombinasjon av pasientens sykehistorie, fysisk undersøkelse og radiologiske funn¹⁶. Følgende patologier kan etterligne tegn og symptomer på radikulopati¹⁷:

Nevrologiske tilstander:

• Spinaltumor: Tumor i spinalkanalen kan forårsake kompresjon av nervevev og gi symptomer som ligner radikulopati.

• Systemiske sykdommer som forårsaker perifer neuropati: For eksempel diabetes, som kan føre til sensoriske og motoriske svekkelser i ekstremiteter.

• Cervikal myelopati: Spinalkompresjon med symptomer som hyperrefleksi, gangforstyrrelser og svakhet.

Mekaniske tilstander:

• Ligamentinstabilitet: Instabilitet i nakkens ligamenter kan føre til nevrologiske symptomer.

• Vertebrobasilar insuffisiens (VBI): Forstyrret blodstrøm til hjernen via vertebrale arterier kan gi symptomer som svimmelhet, nummenhet og svakhet, som kan forveksles med radikulopati.

Ortopediske tilstander:

• Skulderpatologi: Tilstander som rotatorkuffruptur eller impingement kan gi referert smerte til nakken og armen.

• Thoracic outlet syndrome: Kompresjon av brachial plexus eller blodkar i thoraxutløpet kan gi lignende symptomer.

Nevromuskulære tilstander:

• Perifere nervelidelser: For eksempel karpaltunnelsyndrom, som kan gi symptomer i hånden og armen som minner om radikulopati.

• Brachial plexus-patologi: Skader eller kompresjon av brachial plexus kan gi motoriske og sensoriske symptomer.

Andre tilstander:

• Systemiske sykdommer: For eksempel multippel sklerose eller autoimmune sykdommer, som kan etterligne nevrologiske symptomer.

• Parsonage-Turner syndrom: En sjelden nevrologisk lidelse som involverer plutselig smerte og svakhet i skulder og arm.

• Superior pulmonary sulcus tumor (Pancoast tumor): Lungekreft som kan infiltrere brachial plexus og gi lignende smerte- og sensoriske symptomer.

Klinisk tilnærming:

Grundig differensialdiagnostikk er avgjørende for å skille mellom cervikal radikulopati og andre tilstander. Bruk av spesifikke kliniske tester, bildediagnostikk som MR/CT, og pasientens sykehistorie er viktige verktøy for å sikre korrekt diagnose og behandling.

Diagnostiske prosedyrer for cervikal radikulopati

For å vurdere mulig nervekompresjon og diagnostisere cervikal radikulopati brukes flere metoder. Kombinasjonen av bildediagnostikk, elektrofysiologiske studier og klinisk vurdering er sentral for å sikre en korrekt diagnose.

Bildediagnostikk

1. Røntgen (radiografi):

   • Brukes for å identifisere benete abnormaliteter, som osteofytter eller degenerative forandringer.

   • Kan indikere reduserte mellomvirvelrom og misdannelser i ryggsøylen.

2. Magnetisk resonansavbildning (MRI):

   • Foretrukket metode for å bekrefte cervikal radikulopati ved å visualisere nerverotskompresjon.

   • Gir detaljerte bilder av bløtvev som mellomvirvelskiver, nerverøtter og spinalkanalen.

3. Spiral computertomografi (CT):

   • Beste metode for å oppdage foraminal stenose som følge av benete kompresjon av nervene.

   • Brukes ofte sammen med myelografi for å øke sensitiviteten.

     
     

Elektrofysiologiske studier

1. Elektromyografi (EMG):

   • Brukes for å evaluere nervefunksjon ved å måle muskelaktivitet.

   • Følsomheten varierer mellom 30–95%, og det er fortsatt debatt om dens diagnostiske verdi for cervikal radikulopati¹¹.

2. Nerveledningsstudier:

   • Måler hastigheten og styrken til nerveimpulser, og kan indikere nerveskade eller kompresjon.

     
     

Klinisk historie og mekanisme for skade

• En detaljert sykehistorie er viktig for å identifisere årsaken til strålende armsmerter:

  • Akutte symptomer (strålende smerte): Ofte relatert til skiveprolaps.

  • Kroniske symptomer (bilaterale aksiale nakkesmerter og strålende smerte): Vanligvis forårsaket av cervikal spondylose².

Sammendrag

Radiologiske metoder som MRI og CT er de mest sensitive for å identifisere strukturelle årsaker til cervikal radikulopati, mens elektrofysiologiske studier kan brukes som støtteverktøy. Klinisk vurdering og en detaljert sykehistorie gir viktig kontekst for å forstå symptomene og veilede diagnostiske valg.

Utfallsmål

Effektmålinger brukes for å evaluere smerte, funksjon og livskvalitet hos pasienter med cervikal radikulopati. Disse målene bidrar til å vurdere behandlingsrespons og sykdommens påvirkning på daglige aktiviteter.

1. Neck Disability Index (NDI)

• Formål: Måler funksjonell status og graden av funksjonshemming relatert til nakkesmerter.

• Beskrivelse:

  • Består av 10 spørsmål som dekker smerte, personlig pleie, løfting, lesing, hodepine, konsentrasjon, arbeid, kjøring, søvn og fritidsaktiviteter.

  • Skår: Høyere skår indikerer større funksjonsnedsettelse.

• Fordeler: Validert for nakkesmerter og gir en helhetlig vurdering av pasientens evne til å håndtere daglige aktiviteter.

  
  

2. Patient-Specific Functional Scale (PSFS)

• Formål: Måler endringer i pasientens funksjon i spesifikke aktiviteter de selv har definert som utfordrende.

• Beskrivelse:

  • Pasienten identifiserer opptil tre aktiviteter som er vanskelig å utføre på grunn av smerte eller dysfunksjon.

  • Hver aktivitet skåres på en skala fra 0 (kan ikke utføres) til 10 (kan utføres uten problemer).

• Fordeler: Skreddersydd til pasientens egne mål, noe som gjør det svært relevant for individuell behandlingsevaluering.

  
  

3. Numerical Pain Rating Scale (NPRS)

• Formål: Kvantifiserer pasientens smerteintensitet.

• Beskrivelse:

  • Pasienten vurderer smerte på en skala fra 0 (ingen smerte) til 10 (verst mulig smerte).

• Fordeler: Enkel og rask metode for å vurdere smerte og monitorere endringer over tid.

  
  

4. Neck Pain and Disability Scale (NPAD)

• Formål: Måler nakkesmerte og dens innvirkning på ulike aspekter av pasientens liv.

• Beskrivelse:

  • Består av 20 spørsmål som vurderer smerteintensitet, interferens med arbeid, sosialt liv, emosjonelle faktorer og funksjonelle begrensninger.

  • Skår: Høyere totalpoeng indikerer mer alvorlig påvirkning av nakkesmerte.

• Fordeler: Mer omfattende enn andre målinger og inkluderer både fysiske og emosjonelle aspekter av nakkesmerte.

Kombinasjonen av NDI, PSFS, NPRS og NPAD gir en bred evaluering av pasientens smerte, funksjon og livskvalitet. Disse målingene kan brukes sammen for å få et helhetlig bilde av sykdommens påvirkning og responsen på behandling.

Undersøkelse

Undersøkelse av cervikal radikulopati inkluderer provokative tester, kliniske prediksjonsmodeller og en grundig nevrologisk evaluering for å bekrefte diagnosen og skille den fra andre tilstander.

Provokative Tester

Provokative tester brukes for å utløse eller forverre symptomer i den berørte armen og kan indikere cervikal radikulopati.

1. Spurling-test

   • Sensitivitet: 30%, Spesifisitet: 93%.

   • Ikke sensitiv som screeningtest, men svært spesifikk for å bekrefte diagnosen.

   • Testen innebærer lateralfleksjon og kompresjon av cervical columna.

2. Upper Limb Tension Test (ULTT-1)

   • Tester nerveirritasjon ved å strekke de perifere nervene.

   • Brukes ofte i kombinasjon med andre tester.

3. Distraksjonstest

   • Reduksjon i symptomer ved distraksjon av cervical columna indikerer radikulopati.

4. Cervikal rotasjon <60 grader

   • Begrenset rotasjonsbevegelse på den affiserte siden kan være en indikator på nervekompresjon.

Ifølge Wainner et al. [19] øker sannsynligheten for cervikal radikulopati til:

• 90 % dersom alle fire tester er positive.

• 65 % dersom tre av fire tester er positive.

• Kombinasjon av tester

  • Kombinasjonen av Spurling, Distraksjon, Valsalva, og ULTT 1, 2a og 2b har høy pålitelighet [21].

Armklemmetest

• Spesifisitet og sensitivitet: 96 %.

• Skiller mellom cervical nervekompresjon og skuldersykdom.

• Testen innebærer å klemme midtre del av overarmen og evaluere smerte.

Nevrologisk Undersøkelse

Nevrologiske tester evaluerer motorisk funksjon, sensorisk funksjon og reflekser for å identifisere affiserte nerverøtter:

• Sensorisk Evaluering:

  • C8-radikulopati påvirker hele fjerde eller femte finger, mens ulnar nevropati kun påvirker en del.

• Motorisk Evaluering:

  • C5: Skulderabduksjon (deltoid).

  • C6: Biceps og håndleddsekstensjon (flexor carpi radialis).

  • C7: Triceps og brachioradialis (albueekstensjon).

  • C8: Intrinsiske håndmuskler (fingerabduksjon og grepstyrke).

• Reflekser:

  • Redusert bicepsrefleks: C6-radikulopati.

  • Redusert triceps- eller brachioradialisrefleks: C7-radikulopati.

Betydningen av Diagnostiske Tester

Ifølge Viikari-Juntura [24][25] har nevrologisk undersøkelse moderat intraobserver pålitelighet (kappa: 0,4–0,64). Sensoriske tester kan skille radikulopati fra andre nevropatier, og reflekstester bidrar til å lokalisere det patologiske nivået. Muskeltesting korrelerer med affisert myotom, men kan variere i grad av svakhet.

Ved mistanke om cervikal radikulopati, er kombinasjonen av kliniske tester og nevrologisk undersøkelse avgjørende for en presis diagnose.

Medisinsk Behandling av Cervikal Radikulopati

Behandlingsstrategier for cervikal radikulopati inkluderer en kombinasjon av konservative tilnærminger, som fysioterapi, og kirurgiske intervensjoner i mer alvorlige tilfeller. Nedenfor følger en detaljert oversikt over ulike tilnærminger.

Kirurgiske Intervensjoner

Kirurgi benyttes ofte hos pasienter med alvorlige eller vedvarende symptomer som ikke responderer på konservativ behandling. De vanligste kirurgiske tilnærmingene inkluderer:

1. Foraminotomi

   • Utvider foramina for å redusere nervekompresjon.

   • Brukes oftest ved lateral foraminal stenose.

2. Diskektomi og Fusjon

   • Anterior cervical diskektomi og fusjon (ACDF) er den vanligste teknikken for å fjerne en herniert disk og stabilisere ryggsøylen.

   • Resultatene kan variere; 25 % av pasientene opplever fortsatt smerte og funksjonsnedsettelse etter 12 måneder [26].

3. Cervikal Kunstig Diskimplantasjon

   • Alternativ til ACDF som bevarer bevegelse i ryggsøylen.

   • Kan redusere risikoen for adjacent segment disease.

Fordeler og Begrensninger ved Kirurgi

Fordeler:

• Rask symptomlindring for pasienter med alvorlig kompresjon.

• Effektiv ved klare anatomiske indikasjoner, som alvorlig diskprolaps eller osteofytter.

Begrensninger:

• Langsiktige fordeler er usikre; mange pasienter opplever fortsatt symptomer [26].

• Risiko for komplikasjoner, inkludert infeksjon, nerveskade, og adjacent segment disease.

Kirurgiske Indikasjoner for Cervikal Radikulopati

Kirurgi vurderes når konservative behandlinger ikke gir tilstrekkelig lindring eller ved alvorlige symptomer. Her er kriterier for kirurgi basert på nivået som er berørt:

Indikasjoner for Enkelnivå Kirurgi [28]:

• Sensoriske Symptomer: Radikulær smerte eller parestesier i et dermatom som korrelerer med den involverte cervicale nivået.

• Motorisk Svikt: Refleksforandringer eller positiv EMG som korrelerer med den berørte nerven.

• Selektiv Nerve Rot Blokk (SNRB): Positiv respons på SNRB.

• Avbildning: Positiv MRI eller myelogram med CT.

• Konservativ Behandling: Minst 6 uker med fysioterapi, epidurale injeksjoner, NSAIDs og smertestillende.

  • Ved tydelig motorisk svikt, kreves ikke 6 ukers konservativ behandling.

Indikasjoner for To-Nivå Kirurgi:

• Oppfyller alle kriterier for enkelnivå kirurgi (unntatt SNRB).

• Tilleggsnivå: Radikulær smerte som korrelerer med moderat foraminal stenose, lateral resess herniering, eller EMG-forandringer og motoriske/refleksavvik på tilstøtende nivå.

Vanlige Operasjonsteknikker [29][28]:

1. Anterior Cervical Discectomy (ACD) – Fjerner kompresjon på nerven.

2. Anterior Cervical Discectomy and Fusion (ACDF) – Sammenføyer de involverte vertebraene etter discektomi.

3. Total Disc Arthroplasty (TDA) – Bevarer bevegelse i stedet for fusjon.

4. Laminotomi – Fjerner deler av lamina for å avlaste trykket.

5. Foraminotomi – Utvider foramen for å avlaste nervekompresjon.

6. Corpektomi – Fjerner en del av vertebral kroppen for å redusere trykk.

Effektivitet av Kirurgi vs. Fysioterapi

• Korttidseffekter: Engquist et al. fant at kirurgi kombinert med fysioterapi resulterte i raskere bedring det første året sammenlignet med fysioterapi alene [30].

• Langtidseffekter: Forskjellen mellom kirurgi og fysioterapi avtok etter 2 år.

• Peolsson et al.: ACDF gir ikke bedre resultater enn strukturert fysioterapi for forbedring av bevegelse, nakkemuskel utholdenhet eller håndfunksjon [32].

Risiko og Begrensninger ved Kirurgi

• Begrenset langtidseffekt; mange pasienter opplever fortsatt smerte etter 1 år [31].

• Assosiert med redusert bevegelsesomfang og muskelstyrke etter operasjon [29].

Epidurale Steroidinjeksjoner (ESI)

Effekt og Indikasjoner

• Fordeler:

  • 60 % av pasientene opplever lindring.

  • 25 % med klare kirurgiske indikasjoner unngikk kirurgi.

• Mekanisme:

  • Reduserer inflammasjon og nerveirritasjon forårsaket av degenerative lidelser [33][34].

Risiko og Begrensninger

• Ikke en kausal behandling; gir kun symptomlindring.

• Potensielle komplikasjoner inkluderer ryggmargsskade og død ved transforaminal injeksjon [34].

Effektivitet

• Lee SH et al.: Over 80 % av pasientene med CR som var kirurgiske kandidater unngikk operasjon ved bruk av ESI [35].

• Faktorer for Mislykkethet:

  • Alvorlige symptomer.

  • Tidligere episoder med cervikal radikulopati.

Fysioterapeutisk Behandling

Selv om en spesifikk behandlingsprogresjon for cervikal radikulopati ikke er fullt ut utviklet, er det enighet i litteraturen om at kombinasjonen av manuelle teknikker og terapeutiske øvelser er effektiv. Dette bidrar til å øke funksjon, aktivt bevegelsesområde (AROM), og redusere smerte og funksjonshemning, som ofte er pasientens hovedfokus [36]. Nyere forskning på høyt nivå bekrefter positive utfall ved bruk av treningsterapi [27].

Ved langvarig smerte kan pasienten ha utviklet en grad av smertesensitisering. Kronisk smerte oppfører seg annerledes enn akutt smerte, og det kan være nødvendig med pasientopplæring og en rekonseptualisering av smerteopplevelsen.

Utdanning og Rådgivning

Utdanning spiller en nøkkelrolle i å sikre pasientens samarbeid og forståelse for fysioterapiens mål og metoder. Når en pasient forstår tilstanden sin og årsakene bak nakke- og armsmerten, øker sannsynligheten for at de følger rehabiliteringsplanen.

Effekten av Røyking på Prolaps og Intervertebrale Skiver

Ved prolaps av en intervertebral skive (IVD) kan røyking ha betydelig negativ innvirkning på skivens helse og funksjon. Dette skyldes flere faktorer knyttet til tobakkens påvirkning på vaskulaturen og cellestrukturen i skivene:

• Konstriksjon av det vaskulære nettverket: Røyking fører til innsnevring av blodkarene rundt skivene, noe som reduserer den indirekte transporten av næringsstoffer og anabole stoffer fra blodet til skiven.

• Redusert biosyntese av GAG: Nikotin nedregulerer produksjonshastigheten av glykosaminoglykaner (GAG), som er essensielle for skivens elastisitet og funksjon.

• Påvirkning på skivens strukturer:

  • Nucleus Pulposus: Cellemengden og GAG-konsentrasjonen i nucleus pulposus kan reduseres med opptil 50 % av normalnivået.

  • Endeplatene i brusken: GAG-konsentrasjonen ved bruskskivens endeplate kan reduseres med opptil 65 %, noe som svekker skivens regenererende evne.

Fordelene med Røykeslutt

Selv om røykeslutt kan ha begrenset direkte effekt på regenerasjonen av en allerede degenerert intervertebral skive, er det fortsatt avgjørende for den generelle helsen og for å bremse ytterligere degenerasjon:

• Redusert progresjon: Røykeslutt kan stoppe ytterligere skade på skiven, selv om den direkte regenereringen kan være begrenset.

• Supplerende behandling: Kombinasjonen av røykeslutt med cellebaserte terapier har vist potensial til å forbedre skivehelsen betydelig. Dette peker på behovet for helhetlige behandlinger som adresserer både livsstilsfaktorer og biologiske terapier.

Praktisk Rådgivning

• Livsstilsendringer: Gi pasienten informasjon om hvordan røyking påvirker rygghelsen, og oppmuntre til røykeslutt som en del av den langsiktige rehabiliteringen.

• Kosthold og Ernæring: Fokuser på ernæring som fremmer skivehelsen, inkludert tilstrekkelig væskeinntak og næringsstoffer som støtter brusk og bindevev.

• Langsiktig Perspektiv: Forklar at røykeslutt er en del av en større strategi som inkluderer fysioterapi, trening, og eventuelt biologiske behandlingsmetoder for å optimalisere skivehelsen.

Utdanning og rådgivning er essensielle komponenter i enhver rehabiliteringsprosess, og det å utstyre pasienten med kunnskap gir dem bedre forutsetninger for å ta eierskap til egen helse.

Manuell Terapi

Bruken av manuell terapi i behandlingen av cervikal radikulopati er et kontroversielt tema, og det er viktig å vurdere både nytte og risiko før implementering. Her er en gjennomgang av effekten, begrensningene og anbefalingene for manuell terapi ved cervikal radikulopati.

Effekt og Begrensninger

1. Kombinasjon med Øvelser:

   • Mobilisering og/eller manipulasjon kombinert med øvelser har vist seg å være fordelaktig for smertelindring og funksjonsforbedring ved vedvarende mekaniske nakkelidelser, med eller uten hodepine. Imidlertid har manipulasjon eller mobilisering som eneste behandling ikke vist samme effekt[^38][^39][^40].

   • Ingen av teknikkene (manipulasjon vs. mobilisering) er overlegen den andre[^41].

2. Kortvarige Resultater:

   • Manipulasjoner kan gi kortvarig smertelindring, men de har begrenset langtidsvirkning[^42].

3. Ingen Ytterligere Fordel:

   • I en multimodal behandlingsmodell har manuell terapi, til tross for teorien om at det øker størrelsen på foramen for de påvirkede nerverøttene, ikke vist signifikante tilleggseffekter[^38].

Risiko og Kontraindikasjoner

1. Risiko for Komplikasjoner:

   • Manipulasjon av cervicalcolumna kan føre til alvorlige komplikasjoner som vertebral disseksjon og ryggmargskompresjon på grunn av massiv skiveprolaps[^11].

   • Slike inngrep bør unngås, spesielt dersom det ikke er utført billeddiagnostikk for å utelukke underliggende alvorlige patologier.

2. Viktige Risikofaktorer:

   • Arteriell insuffisiens.

   • Hypertensjon.

   • Insuffisiens i craniovertebrale ligamenter.

   • Øvre motorneuronsykdommer[^43].

Cervikal Traksjon

1. Effekt av Mekanisk Traksjon:

   • Fritz JM et al. rapporterte at mekanisk traksjon i kombinasjon med øvelser reduserte smerte og funksjonsnedsettelse hos pasienter med cervikal radikulopati, spesielt på lang sikt[^44][^45].

Kombinasjonsterapier

1. Manuell Terapi og Øvelser:

   • Boyles et al. (2011) fant at manuell terapi, inkludert thrust-mobilisering av cervical- eller thorakalcolumna og cervical non-thrust mobilisering (PA-glidninger, laterale glidninger i ULTT1-posisjon, rotasjoner og retraksjoner), reduserte smerte, forbedret funksjon og økte leddets bevegelsesutslag[^46].

   • Kombinasjonen av manuell terapi og øvelsesterapi var mer effektiv enn kontrollgrupper som fikk enten manuell terapi eller øvelsesterapi alene. Begge kontrollgruppene var imidlertid effektive for å redusere symptomer[^47].

2. Fysioterapi sammenlignet med Kirurgi:

   • Persson et al. fremhevet at det ikke var signifikante forskjeller i utfall mellom pasienter som fikk kirurgi, fysioterapi eller brukte cervikal krage, noe som indikerer at fysioterapi kan være like effektivt som kirurgi[^31].

Anbefaling

Manuell terapi kan være nyttig som en del av en helhetlig behandlingsplan, spesielt når den kombineres med øvelsesterapi. Imidlertid bør den brukes med forsiktighet og unngås hos pasienter med klare risikofaktorer eller uten utført billeddiagnostikk. For pasienter med cervikal radikulopati kan mekanisk traksjon og et strukturert øvelsesprogram gi langsiktig bedring og redusere behovet for kirurgiske inngrep.

Muscle Energy Techniques (MET)

“Muscle Energy Techniques (MET) refer to a type of manual therapy where the patient actively contracts muscles against a resistance provided by the practitioner. These techniques are used to address joint dysfunction, reduce pain, and improve range of motion.”

Effektivitet av MET

1. Studier og Utfall:

   • Cleland et al. [^48] undersøkte bruken av MET på 28 pasienter, hvor 46 % rapporterte positive resultater. Studien lot imidlertid terapeutene velge teknikken selv, noe som førte til variabilitet i metodene som ble brukt.

   • Begrenset detaljering av teknikkene gjør det vanskelig å reprodusere resultatene og trekke konklusjoner om hvilke spesifikke tilnærminger som er mest effektive.

2. Kvaliteten på Forskningen:

   • Forskning på METs effektivitet er generelt av lav kvalitet. Små studier og metodologiske svakheter, som manglende blinding og kontrollgrupper, gir høy risiko for bias [^49].

   • Behovet for mer robust forskning er påtrengende for å etablere MET som en evidensbasert praksis.

Fordeler med MET

1. Funksjonelle Forbedringer:

   • MET kan være effektivt for å adressere muskelspenning og forbedre leddmobilitet.

   • Denne teknikken kan bidra til å redusere smerte og forbedre pasientens aktive bevegelsesutslag ved å utnytte muskelkontraksjon for å justere leddposisjonen.

2. Sikkerhet:

   • MET er generelt trygt og godt tolerert, da det bruker pasientens egen muskelaktivitet i behandlingen.

Begrensninger

1. Metodologiske Utfordringer:

   • De fleste studiene mangler klare protokoller og kontrollgrupper, noe som svekker påliteligheten av funnene.

   • Variasjon i utøvelse av teknikkene gjør det vanskelig å standardisere MET.

2. Manglende Langtidsdata:

   • Det er lite evidens som støtter langvarige effekter av MET alene, spesielt for kroniske tilstander som cervikal radikulopati.

Anbefaling

Muscle Energy Techniques kan brukes som en del av en multimodal behandlingsplan for pasienter med cervikal radikulopati. Teknikken er spesielt nyttig for å redusere muskelspenning og forbedre bevegelsesutslag, men bør suppleres med andre behandlingstilnærminger som øvelsesterapi og pasientutdanning. Det er behov for mer robust forskning for å fastslå dens eksakte effektivitet.

Neurodynamikk: Glidning, Sliding og Tensioning

Neurodynamiske teknikker brukes for å forbedre nervefunksjon ved å mobilisere nervene gjennom bevegelse av omliggende strukturer. Disse teknikkene kan bidra til å redusere smerte og forbedre funksjon ved tilstander som cervikal radikulopati.

Effektivitet av Gliding og Sliding/Tensioning

1. Ragonese (2009):

   • Utførte neurodynamiske sliding- og tensioning-teknikker i samsvar med prinsippene til Butler [^50].

   • Teknikken ble brukt mens pasienten ble plassert i spesifikke øvre ekstremitets spenningstillinger beskrevet av Magee [^51].

   • Behandling ble gjennomført på en langsom og oscillerende måte, med progresjon til tension-teknikker ved symptomforbedring.

2. Resultater:

   • Positive utfall ble observert med hensyn til reduksjon av smerte og forbedret funksjon.

   • Behandlingsvarigheten ble ikke dokumentert, noe som gjør det vanskelig å trekke konklusjoner om hvor raskt forbedringene kan forventes [^47].

Sliding vs. Tensioning

1. Sliding:

   • Denne teknikken innebærer bevegelse av nerven gjennom omliggende vev uten å øke dens totale lengde betydelig.

   • Hensikten er å redusere mekanisk stress på nerven og forbedre glidningen for å redusere symptomer.

   • Sliding brukes ofte tidlig i behandlingen for å minimere risikoen for ytterligere irritasjon.

2. Tensioning:

   • Når symptomene forbedres, kan teknikken progressere til tensioning, som innebærer en lengre strekk av nerven.

   • Tensioning brukes for å øke nervevevets toleranse og styrke dens mobilitet.

     
     

Fordeler med Neurodynamiske Teknikker

1. Smertereduksjon:

   • Teknikker kan redusere nerveirritasjon og relaterte smerter ved å forbedre bevegelsen i nervens omkringliggende strukturer.

2. Forbedret Funksjon:

   • Sliding og tensioning kan bidra til å øke bevegelsesfriheten og funksjonsevnen i øvre ekstremitet.

3. Skånsom Progresjon:

   • Teknikker kan tilpasses pasientens symptomnivå, fra milde sliding-bevegelser til mer krevende tension-teknikker.

     
     

Begrensninger

1. Mangel på Dokumentasjon:

   • Behandlingens varighet og protokoller er ofte ikke standardisert, noe som gjør det vanskelig å trekke generelle konklusjoner.

2. Subjektiv Respons:

   • Pasientens opplevelse av smertereduksjon og funksjonsforbedring kan variere, noe som gjør effektmåling utfordrende.

     
     

Anbefalinger

Neurodynamiske teknikker som sliding og tensioning kan være effektive som en del av en multimodal tilnærming til behandling av cervikal radikulopati. Teknikken bør tilpasses individuelt basert på pasientens symptomnivå og respons på behandling. Det er nødvendig med videre forskning for å fastslå optimale protokoller og langsiktige effekter.

Treningsbehandling for Cervikal Radikulopati

Treningsterapi har vist seg å ha de mest positive og varige effektene ved behandling av cervikal radikulopati [^27]. Målet er å forbedre bevegelighet, redusere smerte og styrke muskulaturen for å forhindre fremtidige episoder. Treningsprogrammet bør være tilpasset pasientens symptomer og progresjon, og implementeres i flere faser.

Fase 1: Åpning av intervertebral foramen

1. Øvelser for å åpne foramen:

   • Kontralateral rotasjon og sidebøyning er enkle og effektive øvelser for å redusere symptomer. Disse kan utføres som aktive bevegelsesøvelser (ROM) for å minske trykket på nerveroten [^38].

2. Tøyningsøvelser:

   • På grunn av den intrikate relasjonen mellom muskler og foramen, er tøyning nødvendig for å gjenvinne bevegelighet.

   • Fokuser på å tøye stramme muskler som m. levator scapulae, m. trapezius og scaleni.

Fase 2: Styrkeøvelser for stabilitet

Når bevegeligheten øker og symptomene reduseres, kan pasienten begynne med styrkeøvelser:

1. Isometriske øvelser:

   • Begrenset til den involverte armen i tidlig fase.

   • Fokus på statisk aktivering av musklene uten å forverre radikulære symptomer.

2. Progresjon til isotone øvelser:

   • Start med lav motstand og høy repetisjon (15–20 repetisjoner).

   • Inkluder lukkede kinetiske kjedeaktiviteter for å styrke skulderbue-muskulaturen.

Fase 3: Kombinasjonsprogram

Et program som kombinerer styrking av scapula og cervical muskulatur er anbefalt, som foreslått av Fritz JM et al. [^54].

1. Cervikal styrking:

   • Kraniocervikal fleksjon:

     • Utføres i ryggliggende posisjon for å aktivere de dype nakkefleksorene uten aktivering av overfladiske nakkemuskler.

     • Bruk luftfylte trykksensorer eller taktile signaler som tilbakemelding.

     • Tre sett med 10 kontraksjoner á 10 sekunder med korrekt aktivering.

   • Sittende kraniocervikal fleksjon:

     • Målet er 30 repetisjoner av 10-sekunders kontraksjoner.

2. Scapula-styrking:

   • Øvelser med motstand som inkluderer:

     • Skapulær retraksjon: Bruk av elastiske bånd eller trinser.

     • Horisontal abduksjon i mageleie.

     • Fremoverbøyning i sideliggende.

     • Skulderekstensjon i mageleie.

     • Push-ups med fokus på skapulær protraksjon.

   • Målet er tre sett med 10 repetisjoner, og motstand kan økes gradvis.

Daglige Aktiviteter

• Vedlikehold av aktivitet:

  • Pasienten oppfordres til å forbli aktiv og utføre hjemmeøvelser daglig.

  • Skriftlige instruksjoner bør gis for å støtte etterlevelse.

• Motivasjon:

  • Regelmessig kommunikasjon og oppfølging kan forbedre pasientens motivasjon og behandlingsresultater.

Effekter av Øvelsene

• Reduksjon av smerte.

• Forbedret bevegelsesutslag.

• Økt funksjon og styrke i både nakkemuskler og skulderbue.

• Forebygging av fremtidige episoder ved å forbedre stabilitet og redusere irritasjon av nerveroten.

Denne kombinasjonen av tilnærminger gir pasientene en strukturert og evidensbasert plan for å håndtere cervikal radikulopati og forbedre livskvaliteten.

Prognose for Cervikal Radikulopati

Prognosen for cervikal radikulopati er avhengig av en rekke faktorer, inkludert pasientens alder, symptomer, og behandlingens art og omfang. En studie fra 2007 av Joshua Cleland og kolleger [^48] identifiserte prediktorer for kortsiktig positivt utfall hos personer med klinisk diagnostisert cervikal radikulopati. De kliniske faktorene som er mest forbundet med et positivt kortsiktig resultat inkluderer:

1. Alder under 54 år.

   Yngre pasienter har ofte en bedre evne til å regenerere og tilpasse seg behandling.

   
   

2. Dominant arm ikke påvirket.

   Når den dominante armen ikke er involvert, kan pasientens funksjonelle nivå opprettholdes bedre, noe som gir en bedre total prognose.

   
   

3. Symptomer forverres ikke ved å se ned.

   Dette antyder en mindre alvorlig grad av nervetrykk og bedre behandlingsutsikter.

   
   

4. Behandling inkluderer manuell terapi, cervikal traksjon og styrking av dype nakkefleksorer i minst 50 % av øktene.

   En multimodal behandlingsplan som kombinerer disse intervensjonene har vist seg å gi betydelige forbedringer i smerte og funksjon.

   
   

Suksessrate

• Hvis tre av de fire kriteriene er til stede, er sannsynligheten for suksess 85 %.

• Hvis alle fire kriteriene er oppfylt, øker sannsynligheten til 90 %. [^55]

Langtidsutsikter

Selv om cervikal radikulopati ofte kan håndteres med konservative tilnærminger, kan noen pasienter oppleve vedvarende symptomer. Langsiktig prognose avhenger av faktorer som:

• Varighet av symptomer før behandling: Tidlig intervensjon gir ofte bedre resultater.

• Type patologi: For eksempel har radikulopati forårsaket av skiveprolaps ofte bedre prognose enn radikulopati forårsaket av spondylose.

• Pasientens engasjement i rehabiliteringsprogram: Regelmessig trening og oppfølging kan redusere risikoen for tilbakefall.

Klinisk Oppsummering

Cervikal radikulopati er en tilstand som involverer kompresjon, irritasjon, eller trekk på en spinalnerverot i cervicalcolumna. Dette fører typisk til nakke- og armstrålesmerter, nummenhet, sensoriske underskudd eller motoriske dysfunksjoner i nakke og øvre ekstremiteter. For å sikre effektiv behandling og fysioterapeutisk praksis er det avgjørende å ha en god forståelse av cervical anatomien.

Siden flere patologier kan etterligne symptomene på cervikal radikulopati, er det nødvendig med en grundig undersøkelse. Diagnostiske verktøy som MR og elektrofysiologiske studier (EMG og nerveledningsstudier) kan brukes for å bekrefte diagnosen [^56][^1][^39]. Enda bedre er det å bruke en kombinasjon av fire kliniske tester: Spurlings test, Upper Limb Tension Test 1, Distraction test, og Cervical Flexion Rotation Test. Når alle disse fire testene er positive, er sannsynligheten for cervikal radikulopati 90 %.

Fokus i Behandlingen

Hovedmålet med fysioterapi eller medisinsk behandling for cervikal radikulopati er å redusere smerte og funksjonshemning. Behandlingen bør starte med å velge det riktige verktøyet for å evaluere pasientens fremgang. Neck Disability Index (NDI) er et godt alternativ for å måle pasientens selvrapporterte funksjonsnivå.

Med riktig diagnose og en strukturert behandlingsplan som kombinerer manuelle teknikker, øvelser og pasientutdanning, kan de fleste pasienter oppnå betydelig symptomlindring og forbedret funksjon.

Kilder:

1. Eubanks J. Cervical Radiculopathy: Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms. Am Fam Physician. 2010 Jan 1;81(1):33-40.

2. Eubanks, JD.Cervical Radiculopathy:Nonoperative Management of Neck Pain and Radicular Symptoms.American Family Physician 2010;81,33-40

3. Kenneth A. Olson. Manual physical therapy of the spine.Saunders Elsevier 2009.p 253, 257, 258

4. Tanaka N. et al, The anatomic relation among the nerve roots, intervertebral foramina, and intervertebral discs ofthe cervical spine. Spine. 2000 February; 25(3): 286-291

5. Lipetz, JS. Pathophysiology of inflammatory, degenerative, and compressive radiculopathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002. 13: 439–449

6. Young IA,Michener LA,Cleland JA,Aguilera AJ,Snyder AR.Manual therapy, exercise, and traction for patients with cervical radiculopathy: a randomize clinical trial.Physical Therapy 2009;89:632-642

7. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon M, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy: A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994; 117:325-335.

8. Bogduk N. Twomey CT. Clinically Relevant Anatomy for the Lumbar Spine. 2ed. Edinburgh UK: Churchill Livingston. 1991

9. Barrett I. et al. Cervical Radiculopathy Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment. Journal of Spinal Disorders &Techniques. April 2015; 28:5.

10. Radhaknshnank et al. Epidemiology of Cervical Radiculopathy. A Population Based Study. Brain. 1994: 117; 325-335

11. Kuijper B. et al. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment: A review. European journal of neurology. 2009; 16(1): 15-20

12. Ellenberg M, Honet J, Treanor W. Cervical Radiculopathy. Arch Phys Med Rehabil. 1994; 75:342-352.

13. Kenneth W. Lindsay, Ian Bone.Neurology and neurosurgery illustrated.4th ed. Churchill Livingstone.p408

14. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, Nollet F, de Visser M.Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy : randomised trial.BMJ 2009;p1-7

15. Rainville J, Laxer E, Keel J, Pena E, Kim D, Milam RA, Carkner E. Exploration of sensory impairments associated with C6 and C7 radiculopathies. The Spine Journal. 2016 Jan 1;16(1):49-54. Available:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26253986/ (accessed 26.9.2022)

16. Gu R., et al. Differential diagnosis of cervical radiculopathy and superior pulmonary sulcus tumor. Chinese medical journal. 2012 August; 125(15): 2755-2757

17. C: R. Erhard et al. Cervical Radiculopathy or Parsonage-Turner Syndrome: Differential Diagnosis of a Patient With Neck and Upper Extremity Symptoms. JOSPT. OCTOBER 2005fckLRVolume 35, No. 10

18. Partanen J, Partanen K, Oikarinen H, et al. Preoperative electroneuromyography and myelography in cervical root compression. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1991; 31:21-26.

19. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine. 2003;28(1):52-62.

20. C: Wainner et al. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine 2003 Jan 1. 28(1):52-62.

21. Sidney M. et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of provocative tests of the neck for diagnosing cervical radiculopathy. European Spine Journal. April 2006; 16(3): 307-319 LoE: 2A

22. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K.. The spurling test and cervical radiculopathy. Spine. 2002 January;27(2):156-159. LoE: 2B

23. Gumina, S., Carbone, S., Albino, P., Gurzi, M., & Postacchini, F. (2013). Arm Squeeze Test: a new clinical test to distinguish neck from shoulder pain. European Spine Journal, 22(7), 1558–1563. http://doi.org/10.1007/s00586-013-2788-3

24. Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM. Validity of clinical tests in the diagnosis of root compression in cervical disc disease. Spine (Phila Pa 1976) 1989;14(3):253–257. LoE: 2B

25. John M. Caridi. Cervical Radiculopathy: A Review. HSS journal, 2011. 7: 265 - 272. LoE: 2A

26. Heckmann J, Lang J, Zobelein I, et al. Herniated cervical intervertebral discs with radiculopathy: an outcome study of conservatively or surgically treated patients. J Spinal Disord. 1999;12:396-401.

27. Cheng CH, Tsai LC, Chung HC, Hsu WL, Wang SF, Wang JL, Lai DM, Chien A. Exercise training for non-operative and post-operative patient with cervical radiculopathy: a literature review. 2015 Sep. J Phys Ther Sci. 27(9): 3011-8.

28. Leveque JC. Diagnosis and treatment of Cervical Radiculopathy and Myelopathy. 2015. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America 26(3): 491-511.

29. Matz PG1 et al., Indications for anterior cervical decompression for the treatment of cervical degenerative radiculopathy, J Neurosurg Spine. 2009 Aug;11(2):174-82. LoE: 2A

30. Engquist M et al., Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Cervical Radiculopathy: A Prospective, Randomized Study Comparing Surgery Plus Physiotherapy With Physiotherapy Alone With a 2-Year Follow-up. 15 september 2013. Spine, 38(20): 1715–1722.

31. Persson LC1, Moritz U, Brandt L, Carlsson CA. Cervical radiculopathy: pain, muscle weakness and sensory loss in patients with cervical radiculopathy treated with surgery, physiotherapy or cervical collar. A prospective, controlled study. Eur Spine J. 1997;6(4):256-66.

32. Peolsson A et al. Physical Function Outcome in Cervical Radiculopathy Patients After Physiotherapy Alone Compared With Anterior Surgery Followed by Physiotherapy: A Prospective Randomized Study With a 2-Year Follow-up. 15 February 2013. Spine 38(4): 300-307

33. Kim H, Lee SH, Kim MH. Multislice CT fluoroscopy-assisted cervical transforaminal injection of steroids: technical note. J Spinal Disord Tech 2007;20:456–61.

34. Anderberg L, Annertz M, Persson L, et al. Transforaminal steroid injections for the treatment of cervical radiculopathy: a prospective and randomised study. Eur Spine J 2007;16:321–8

35. Lee SH et al. Clinical Outcomes of Cervical Radiculopathy Following Epidural Steroid Injection: A Prospective Study With Follow-up for More Than 2 Years. 20 May 2012. Spine 37(12): 1041-1047.

36. Boyles, Robert; Toy, Patrick; Mellon, James; Hayes, Margaret; Hammer, Bradley.Effectiveness of manual physical therapy in the treatment of cervical radiculopathy: a systematic review Journal of Manual and Manipulative Therapy 19 (2011) 135-142.

37. Elmasry S, Asfour S, de Rivero Vaccari JP, Travascio F. Effects of Tobacco Smoking on the Degeneration of the Intervertebral Disc: A Finite Element Study. PLoS One. 2015 Aug 24;10(8):e0136137. LoE: 4

38. Langevin P, Desmeules F, Lamothe M, Robitaille S, Roy JS. Comparison of 2 manual therapy and exercise protocols for cervical radiculopathy: a randomized clinical trial evaluating short-term effects. 2015 Jan. J Orthop Sports Phys Ther 45(1):4-17.

39. Young IA. et al. Reliability, Construct Validity, and Responsiveness of the Neck Disability Index, Patient-Specific Functional Scale, and Numeric Pain Rating Scale in Patients with Cervical Radiculopathy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. October 2010; 89(10): 831-839

40. Fredin K, Lorås H, Manual therapy, exercise therapy or combined treatment in the management of adult neck pain – A systematic review and meta-analysis, Musculoskeletal Science and Practice, Volume 31, October 2017, Pages 62-71

41. Anita AR et al. A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders. Spine. 2004; 29(14): 1541-1548

42. Cross KM, Kuenze C, Grindstaff TL, Hertel J.Thoracic spine thrust manipulation improves pain, range of motion, and self-reported function in patients with mechanical neck pain: a systematic review.J Orthop Sports Phys Ther. 2011 Sep;41(9):633-42.

43. Rushton A, Rivett D, Carlesso L, Flynn T, Hing W, Kerry R. International Framework for Examination of the Cervical Region http://www.physio-pedia.com/Section_5:_Physical_examination

44. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD.Exercise only, exercise with mechanical traction, or exercise with over-door traction for patients with cervical radiculopathy, with or without consideration of status on a previously described subgrouping rule: a randomized clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2014 Feb;44(2):45-57.

45. Jellad A, Ben Salah Z, Boudokhane S, Migaou H, Bahri I, Rejeb N.The value of intermittent cervical traction in recent cervical radiculopathy.Ann Phys Rehabil Med. 2009 Nov;52(9):638-52.

46. Boyles R. Toy P. Mellon J. Hayes M.Hammer B. Effectiveness of manual physical therapy in the treatment of cervical radiculopathy a systematic review. Journal of Manipulative therapy. 19 (3) 2011

47. Ragonese J. A randomized trial comparing manual physical therapy to therapeutic exercises, to a combination of therapies,for the treatment of cervical radiculopathy. Orthop Prac 2009;21(3):71–7.

48. Cleland JA, Whitman JM, Fritz JM, Palmer JA. Manual physical therapy, cervical traction, and strengthening exercises in patients with cervical radiculopathy: a case series. J Ortho Sports Phys Ther 2005;35:802–11.

49. Franke H, Fryer G, Ostelo RW, Kamper SJ .Muscle energy technique for non-specific low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 27;2:CD009852. LoE: 1A.

50. Butler, 0 (1991). Mobilisation of the Nervous System, Churchill Livingstone, Edinburgh

51. Magee DJ. Orthopedic physical assessment. 5th ed. St. Louis,MO: Saunders Elsevier; 2008.

52. Malanga G. Sherwin SW.Cervical Radiculopathy Treatment & Management 2013 [ONLINE]fckLRAvailable from http://emedicine.medscape.com/article/94118-treatment#aw2aab6b6b2

53. Griffiths C, Dziedzic K, Waterfield J, Sim J. Effectiveness of specific neck stabilization exercises or a general neck exercise program for chronic neck disorders: a randomized controlled trial. J Rheumatol. Feb 2009;36(2):390-7

54. Falla D, Lindstrøm R, Rechter L, Boudreau S, Petzke F. Effectiveness of an 8-week exercise programme on pain and specificity of neck muscle activity in patients with chronic neck pain: a randomized controlled study. Eur J Pain. 2013; 17: 1517– 1528. LoE: 1B

55. Cleland JA, Fritz JM, Whitman JM, et al. Predictors of short-term outcomes in people with a clinical diagnosis of cervical radiculopathy. Phys Ther. 2007;87(12):1619-1632.

56. Partanen J, Partanen K, Oikarinen H, et al. Preoperative electroneuromyography and myelography in cervical root compression. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1991; 31:21-26.