Bakre knesmerter
Bakre knesmerter er en relativt vanlig pasientklage, selv om smerter i fremre, mediale og laterale deler av kneet forekommer hyppigere. Den bakre delen av kneet inneholder en kompleks sammensetning av muskler, ligamenter, bursa, nerver og vaskulære strukturer, og etiologien bak smerter i dette området kan derfor være svært variert. En grundig forståelse av kneets anatomi, i kombinasjon med en systematisk klinisk undersøkelse og differensialdiagnostisk tilnærming, er avgjørende for å kunne identifisere og håndtere årsaken til bakre knesmerte på en målrettet måte¹.
Anatomisk befinner de viktigste aktive og passive stabilisatorene seg rundt og i den bakre delen av kneet. Blant de passive strukturene finner vi ligamenter som mediale og laterale kollaterale ligament (MCL og LCL), fremre og bakre korsbånd (ACL og PCL), samt strukturer i det posterolaterale hjørnet. De aktive stabilisatorene inkluderer hamstrings, popliteusmuskelen og gastrocnemius. Hamstrings består av semimembranosus og semitendinosus medialt og biceps femoris lateralt. Disse musklene spiller en nøkkelrolle i knefleksjon og i å sikre dynamisk stabilitet. Poplitea-regionen inneholder i tillegg viktige nevrovaskulære strukturer som arteria og vena poplitea, små saphenøse vener og nerver som tibialis og peroneus communis. Bakre knesmerter kan oppstå som følge av skade eller irritasjon i en eller flere av disse strukturene.
Vanlige årsaker til bakre knesmerte
Muskulære og tendinøse skader: Tendinopatier i hamstrings, gastrocnemius og popliteus er blant de hyppigste årsakene til bakre knesmerter. Disse skyldes som oftest repetitive belastninger, særlig i idrettssetting. Semimembranosus-tendinopati gir ofte en diffus, verkende smerte posteromedialt og ømhet ved palpasjon under leddlinjen. Skade på gastrocnemius gir smerter ved knefleksjon mot motstand og ved tåhev. Popliteusmuskelen, som har en viktig rolle i å “låse opp” kneet ved initiering av fleksjon, kan bli overbelastet ved aktiviteter som krever rotasjonskontroll, særlig ved løping i nedoverbakke.
Nerveskader: Skade på nervus peroneus communis kan forekomme ved traumer mot det posterolaterale hjørnet. Dette kan føre til smerter, parestesier eller svekket dorsalfleksjon. I tillegg kan nevropatisk smerte skyldes kompresjon eller entrapment av nerver i fossa poplitea.
Ligamentære skader: Skader i det posterolaterale hjørnet og PCL kan gi diffuse bakre knesmerter, ofte assosiert med instabilitetsfølelse. Skade på disse strukturene oppstår ofte ved hyperekstensjon eller rotasjonsmekanismer.
Menisklesjoner: Skader i bakre horn av menisk, særlig den mediale, kan føre til smerter i det bakre kneet, spesielt når kneet strekkes etter å ha vært bøyd over lengre tid. Slike skader gir ofte en opplevelse av "catching" eller låsning og kan føre til lokal hevelse og redusert bevegelighet.
Skjelettrelaterte tilstander: Selv om sjeldnere, kan degenerative forandringer som artrose eller stressfrakturer i tibia gi smerter bak kneet. Tumorer som osteokondrom, osteosarkom og synoviale sarkomer må også vurderes ved vedvarende, uforklarlige smerter – særlig hos yngre pasienter eller når smertene er nattlige og ikke responderer på konservativ behandling.
Cyster og bursaaffeksjon: Den vanligste årsaken til hevelse og trykksmerter bak kneet er en Baker’s cyste (popliteacyste). Dette er en væskefylt utposning av synovialmembranen som ofte kommuniserer med kneleddet og er sekundær til intraartikulære tilstander som artrose, menisklesjon eller revmatisk artritt. Cysten kan palperes som en myk, rund hevelse og gir ofte smerte ved fleksjon da bursaen blir klemt mellom tibia og femur.
Vaskulære og nevrologiske tilstander: Popliteal artery entrapment syndrome, popliteaaneurismer eller dyp venetrombose (DVT) kan gi bakre knesmerte, særlig hvis det er assosiert med hevelse, erytem eller venøs stase. Disse tilstandene krever rask utredning med bildediagnostikk og henvisning til spesialist.
Referred pain: Referred pain fra rygg eller hofte kan presentere seg som smerte bak kneet. For eksempel kan L4-radikulopati føre til smerter posteromedialt i kneet, uten lokal patologi. Patellofemorale tilstander og patellatendinopati kan også gi atypisk utstråling til bakre del av kneet.
Klinisk undersøkelse og vurdering
Palpasjon av popliteaområdet kan avdekke hevelse, ømhet eller asymmetri. En distinkt, myk og fluktuerende hevelse kan indikere Baker’s cyste. Ømhet over muskler og sener peker i retning av muskuloskeletal årsak. Nevrologisk undersøkelse av underekstremiteten bør alltid inkluderes, med vurdering av sensibilitet, kraft og reflekser, særlig hvis man mistenker nevrologisk eller referert smerte. Ved mistanke om cystiske lesjoner, bør ultralyd eller MR vurderes. Ved akutt hevelse og smerte med rødme og varme, må DVT utelukkes raskt.
Ved vedvarende symptomer, uklar klinikk eller mistanke om tumor, er MR gullstandard for videre utredning. Ved tydelig hevelse bak kneet, er ultralyd et godt verktøy for å identifisere væskeansamlinger eller cyster.
Semimembranosus tendinopati og hamstringsstrekk
Semimembranosus tendinopati (SMT) er en sjelden, men viktig årsak til kroniske posteromediale knesmerter, spesielt hos eldre pasienter eller utholdenhetsutøvere. Tilstanden er ofte underdiagnostisert, dels på grunn av manglende kunnskap og overlapp med andre tilstander. SMT kan oppstå primært som følge av overbelastning i for eksempel løping og sykling, men ses også sekundært som en kompensatorisk belastningsskade ved underliggende knepatologi, slik som patellofemorale plager¹.
Tilstanden karakteriseres klinisk av verkende, lokalisert smerte på den posteromediale siden av kneet, med tydelig palpasjonsømhet rett under leddlinjen. I akuttfase kan smerten være intens og forverres ved aktiviteter som belaster hamstrings, inkludert løping, trappegang og plutselig dyp fleksjon i kneet³,⁴.
Hamstringsstrekk er en akutt skade, som oftest oppstår under idrettsaktiviteter med høy belastning som sprint. Skaden kjennetegnes av en plutselig, skarp smerte som ofte beskrives som en “riving” i bakre lår. Andre symptomer inkluderer stramhetsfølelse, nedsatt kraft, redusert bevegelighet og smertefull gange.
Diagnostiske vurderinger
Diagnosen SMT stilles hovedsakelig klinisk gjennom grundig anamnese og palpasjon av senefestet. Ved mistanke kan MR bekrefte diagnosen og utelukke andre tilstander. Outcome measures som Lysholm Knee Score og Patient-Specific Functional Scale kan benyttes for å kartlegge funksjonsnivå og følge utviklingen gjennom behandling.
Ved hamstringsstrekk gir den kliniske undersøkelsen ofte en tydelig diagnose. Pasienten presenterer typisk med lokal hevelse, palpasjonsømhet og nedsatt styrke, særlig i fleksjon ved 90°.
Medisinsk behandling
Ved SMT kan injeksjon av 3 ml 2 % lidokain og 10 mg triamcinolon ved senefestet gi effektiv symptomlindring³. Kirurgisk intervensjon er sjelden nødvendig, men reruting og re-festing av senen kan være aktuelt ved vedvarende plager.
Ved hamstringsstrekk benyttes akutt RICE-prinsipp: hvile, is, kompresjon og elevasjon. Ved behov gis NSAIDs for smertelindring og reduksjon av inflammasjon. Etter akuttfasen kan varmebehandling benyttes før trening for å øke vevselastisitet og sirkulasjon.
Fysioterapeutisk behandling
SMT
Behandlingen av SMT er konservativ i over 90 % av tilfellene³. Første fase innebærer relativ hvile, nedkjøling, NSAIDs og smertelindrende tiltak. Trening fokuserer på tøyning og styrking av hamstrings og omkringliggende muskulatur. Egenvektstrening og eksentrisk styrketrening anbefales.
Pasienter med genu valgum kan ha nytte av en medial hælforhøyning eller sko med bevegelseskontroll, for eksempel Nike Zoom Structure Triax 15⁵,⁴. Disse skoene gir nødvendig støtte og korrigerer overpronasjon, noe som reduserer mekanisk stress på senefestet.
Hamstringsstrekk
Fase 1 (akuttfase):
Submaksimal isometrisk styrketrening uten smerte.
Øvelser utføres ved 30°, 60° og 90° knefleksjon.
Isometrisk knefleksjon i sittende stilling.
Målet er normal gangfunksjon og minst 50 % styrke sammenlignet med frisk side ved 90° fleksjon.
Fase 2 (gjenopptrening):
Progresjon til eksentrisk styrketrening og neuromuskulær kontroll.
Øvelser inkluderer straight leg deadlift, single-leg windmills og Nordic hamstring.
Nordic hamstring kan utføres med manuell hjelp eller med elastisk støtte.
Fase 3 (senfase):
Fokus på funksjonelle bevegelser, plyometrisk trening og sports-spesifikke aktiviteter.
Eksentrisk trening i forlenget posisjon, eksempelvis med kabel, strikk eller Biodex.
Pasienten bør ha full styrke og smertefri utførelse av sportsbevegelser før retur til idrett.
Differensialdiagnoser ved bakre knesmerte:
Semimembranosus tendinopati
Biceps femoris tendinopati
Hamstringsstrekk
Gastrocnemiusstrekk
Popliteusstrekk eller tendinitt
Bakre korsbåndskade
Posterolateralt hjørne (PLC) skade
Baker's cyste
Knebursitt
Skade på peroneus communis
Poplitea arterie entrapment syndrom, aneurismer
Dyp venetrombose (DVT)
Referert smerte fra hofteledd, lumbalcolumna, SI-ledd eller radikulopati¹
Disse tilstandene kan presentere seg med overlappende symptomer, og en nøye klinisk vurdering er nødvendig for å stille korrekt diagnose. Spesielt viktig er det å skille mellom intraartikulære patologier, nevrologiske og vaskulære årsaker samt muskulære lidelser som kan kreve svært ulike behandlingsstrategier.
Kilder:
English S, Perret D. Posterior knee pain. Current reviews in musculoskeletal medicine. 2010 Oct 1;3(1-4):3-10.
Darlene Hertling, Randolph M. Kessler, “Management Of Common Musculoskeletal Disorders: Physical Therapy Principles and Methodes” (fourth edition), LippinCott Williams & Wilkins
Proper shoe fit: http://walking.about.com/od/prshoe/tp/shoemotion.htm
Proper shoe fit: http://www.runningshoesguru.com/2012/02/5-best-stability-running-shoes/
SANDRA J. SHULTZ, PEGGY A. HOUGLUM EN DAVID H. PERRIN. Examination of musculoskeletal injuries, third edition, Human Kinetics, 2010, 696 pages.
OHN C. GRIFFIN, Client-centered exercise prescription, Human Kinetics, 1998, 263 pages.
STEVEN J. FLECK, WILLIAM J. KRAEMER, Designing resistance-training programs, second edition, Human Kinetics, 1997, 275 pages.
DANIEL LORENZ, MICHAEL REIMAN, The role and implementation of eccentric training in athletic rehabilitation: tendinopathy, hamstring strains and ACL reconstruction, pubmed, march 2011, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3105370/, 27/11/2012,
BRANDON SCHMITT, TYLER TIM AND MALACHY MCHUGH, Hamstring injury rehabilitation and prevention of reinjury using lengthened state eccentric training: a new concept, pubmed, June 2012, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3362981/, 27/11/2012,
